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        主頁 > 病歷單首頁 > 醫院病歷單 > 時間:2022-07-15 21:23:46 關鍵詞:

        哮喘的病歷單書寫范文

        XXXX醫院病歷單

        第1次入院記錄

        科別

        床號

        住院號

        ID號

        姓名

        出生地

        性別

        職業

        年齡

        入院日期

        民族

        記錄日期

        婚姻

        病史陳述者

        入院時間:2002年4月13日10時病史采集時間:2002年4月13日10時病史陳述者:

        患兒母親可靠程度:基本可靠發病節氣:清明后主訴:反復發熱、物嗽5,,多次到段洗門5天前無明顯誘因下出始出現發熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內容物一次,曾多次到我院門診求Z,予中yào及靜滴先鋒VI、魚腥草治療,癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求Z,為求進一步系統治療,遂由門診收入院。

        入院時癥見:患兒精神疲倦,發熱,咳嗽,有痰,無氣促,嘔吐胃內容物一次,耳痛,無耳鳴,納呆,睡眠差,大便爛,日三次,小便調。既往史:既往健康,否認水痘,麻疹,結核,肝炎病史。

        個人史:母孕期健康,足月順產,一胎,出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史,無病理性黃疸,混合喂養,按時添加輔食,生長發育正常,智力正常,按時預防接種。

        過敏史:自訴清出靈過敏史,否認其他食物及yào物過敏史。月經婚育史:家族史:父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

        望色:正常面容,色澤偏白。望形:發育正常,營養一般,體型偏瘦。

        望態:體位正常,姿勢自然,步態正常。聲音:語言清晰,語言強弱適中,咳嗽,無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

        氣味:無特殊氣味。舌象:舌紅,苔白。

        脈象:脈浮數。皮膚、粘膜及淋巴結:皮膚粘膜:皮膚粘膜無黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱,無汗,無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物,無臉穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等,無皮膚劃痕征。

        淋巴結:雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結,表面光滑,無壓痛,活動度好,無粘連。頭面部:頭顱:頭顱正常無畸形、腫物、壓痛,頭發疏密、色澤、分布均正常,無癤、癬。

        眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結膜輕微充血,鞏膜無黃染,角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反應靈敏。耳:耳廓正常無畸形,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力正常。

        鼻:無畸形、鼻中隔居中,無穿孔,無鼻假肥大或阻塞,無鼻腔異常分泌物,副鼻竇無壓痛,嗅覺正常??谇?口唇紅,無皰疹、皺裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無出血或腫脹,口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,咽充血(+++),雙側扁桃體IIO腫大,腭垂居中。

        頸部:形:對稱,無異常腫塊。態:無抵抗強直、壓痛,活動無受限。氣管:位置居中。假狀腺:無腫大或結節。

        頸脈:無異常搏動及雜音,頸靜脈無怒張,無肝頸回流征。胸部:胸廓:外觀對稱,無畸形,肋間隙正常,無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛,無水腫、皮下氣腫、腫塊,靜脈無怒張及回流異常。

        乳房:大小正常,無紅腫壓痛。肺:呼吸正常,雙側呼吸活動度正常,語顫正常,雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

        雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

        心:心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm,無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動,無震顫或摩擦感,心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

        血管:動脈:橈動脈的頻率、節律均規則正常,無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

        周圍血管:無毛細血管搏動征,無射槍音,無水沖脈,無動脈異常搏動,Duroziez氏征(-)。腹部:視診:腹部對稱,大小正常,呼吸運動正常,無膨隆、凹陷,無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

        觸診:腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按。叩診:鼓音,無移動性濁音和包塊聽診:腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音。肝臟:肋下未觸及,肝區無壓痛膽囊:未觸及,膽囊區無壓痛。脾臟:未觸及,脾區無壓痛。

        腎臟:雙腎無叩擊痛,無腰酸痛。膀胱:未觸及,輸尿管無壓痛點。

        二陰及排泄物:二陰:前后二陰正常。排泄物:未查。

        脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,無畸形、強直、叩壓痛,運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。四肢:肌力、肌張力均正常,無外傷、骨折、肌萎縮。

        關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動度正常,無畸形,下肢無水腫、靜脈曲張。指趾假:指趾假紅潤,光澤,形狀正常。

        神經系統:感覺:痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。運動:肌肉無緊張及萎縮,無癱瘓,無不正常的動作,共劑運動及步態正常。

        淺反射:腹壁反射、跖反射正常,提睪反射和肛門反射未查。深反射:二、三頭肌反射,橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

        病理反射:Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。實驗室檢查:血分析:WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。

        胸片示:雙肺支氣管感染。辨病辨證依據:四診合參,本病當屬祖國醫學之"咳嗽"范疇,證屬“風熱型。


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