哮喘的病歷單書寫范文

入院時間:2002年4月13日10時病史采集時間:2002年4月13日10時病史陳述者:

患兒母親可靠程度:基本可靠發病節氣:清明后主訴:反復發熱、物嗽5，，多次到段洗門5天前無明顯誘因下出始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求Z，予中yào及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求Z，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。

入院時癥見:患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。既往史:既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史:母孕期健康，足月順產，一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史:自訴清出靈過敏史，否認其他食物及yào物過敏史。月經婚育史:家族史:父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況:望神:神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色:正常面容，色澤偏白。望形:發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態:體位正常，姿勢自然，步態正常。聲音:語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味:無特殊氣味。舌象:舌紅，苔白。

脈象:脈浮數。皮膚、粘膜及淋巴結:皮膚粘膜:皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無臉穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結:雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部:頭顱:頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬。

眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。耳:耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻:無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻假肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇?口唇紅，無皰疹、皺裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++)，雙側扁桃體IIO腫大，腭垂居中。

頸部:形:對稱，無異常腫塊。態:無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管:位置居中。假狀腺:無腫大或結節。

頸脈:無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部:胸廓:外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房:大小正常，無紅腫壓痛。肺:呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心:心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管:動脈:橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管:無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(-)。腹部:視診:腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診:腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診:鼓音，無移動性濁音和包塊聽診:腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟:肋下未觸及，肝區無壓痛膽囊:未觸及，膽囊區無壓痛。脾臟:未觸及，脾區無壓痛。

腎臟:雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱:未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物:二陰:前后二陰正常。排泄物:未查。

脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。四肢:肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾假:指趾假紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統:感覺:痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。運動:肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射:腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射:二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。實驗室檢查:血分析:WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。

胸片示:雙肺支氣管感染。辨病辨證依據:四診合參，本病當屬祖國醫學之"咳嗽"范疇，證屬“風熱型。

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