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主頁 > 病歷單首頁 > 醫院病歷單 > 時間:2022-07-15 21:17:33 關鍵詞:

唐都醫院病歷單范文

唐都醫院病歷單范文

第1次入院記錄

科別

床號

住院號

ID號

姓名

出生地

性別

職業

年齡

入院日期

民族

記錄日期

婚姻

病史陳述者

主訴:勞累后心悸、氣促,加重2年,發熱伴下肢水腫3天。

現病史:十五年前(1979年)無明顯誘因,勞累后出現心慌、氣促,短時休息可緩解。曾在蘭州市城關區醫院就診,診斷為“風濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關閉不全”(用yào不詳)。當時能勝任一般工作,未進行特殊治療。兩年前,因受涼咳嗽,心悸、氣促加重,咳稀書白色泡沫樣痰,有時痰中帶血,色鮮紅,三天后因大咯血,住本市二醫院治療(用yào不詳)后,心悸、氣促減輕,咯血停止,當時無發熱、胸痛及盜汗等癥狀,下肢無水腫。此后輕微勞動,即感心悸、氣促,下肢輕度水腫,晨起消退。半年前,因受涼發熱,除心悸、氣促加重外,且不能平臥,伴有腹脹、惡心、下肢水腫,無關節腫痛。曾在本市某醫院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次,“鏈霉素”肌注,每次5g,一日2次,口服“地高辛”每次5mg,一日二次,三天后,心悸、氣促減輕,尿!增多,水腫消失,體溫恢復正常。以后每天服“地高辛”,發熱稍退,但心悸、氣促加重,不能平臥,可參加日?;顒?。三天前體溫波動在37.s.c39℃之間,下午較高,無寒戰,咳嗽仍為稀書白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次,發熱稍退,但心悸、氣促加重,不能平臥,尿登減少,下肢水腫,遂來我院就診。門診以“風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關閉不全,心力衰竭n度,上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差,食欲減退,大便尚正常。

既往史:體質差,3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關節痛病史。

呼吸系統:無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環系統:無心前區疼痛及高血壓病史。

消化系統:無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統:無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統:無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內分泌及代謝系統:無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。

神經系統:無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。

運動系統:無關節紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個人史:生于蘭州,自幼上學,20歲參加印染工作,無外地長期居住史,家庭居住條件一般,未在潮濕環境下居住過,無煙酒哈好。

婚姻史:25歲結婚,配偶健康,感情好。

月經史及生育史:月經初潮13天,月經,不多,色正常,無血塊及痛經史,白帶盆不多,無異味。孕二產一,足月順產,現有一子,人工流產一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史:父母健康,家族中無類似病人,亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發育正常,營養中等,意識清晰,半臥位,呼吸急促,查體合作。

皮膚毅膜:面頰輕度發紛,皮膚干燥,彈性差,全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣,毛發分布正常。

琳巴結:右領下可觸及一個約1><ic.的淋巴結,質稍硬,表面光滑,輕度壓痛,左領下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結均未觸及。

頭部及其器官:

頭顱:無畸形及疲痕,壓痛和結節,頭發潤澤,分布均勻。

眼:眉毛無脫落,眼瞼無水腫,無下垂及閉合困難,眼球運動自如,無突出、料視、震顫,結膜稍蒼白,無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側瞳孔大小正常,等大等團,對光反射靈敏,調節反射存在。

耳:耳廓無畸形,無結節,外耳道無分泌物,耳屏、乳突無壓痛。

鼻:無畸形,無鼻翼煽動,鼻通氣良好,中隔無彎曲,鼻瀚膜正常,無出血及膿性分泌物,鼻旁竇區無壓痛。

口:口唇輕度發‘,頰粘膜無出血點、潰瘍,無“’?平”齲‘,齒,無紅腫溢濃,無鉛線,舌體大小正常、居中,舌苔書白,舌質暗紫,咽輕度充血,右側扁桃體腫大工度,無膿性分泌物。兩側腮腺不腫大,無壓痛。

頸部:柔軟。兩側對稱,可見頤靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陽性,氣管居中,假狀腺未觸及。

胸部:胸部對稱,無畸形,無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫,胸骨無壓痛,兩側乳房對稱,無腫塊。

肺臟:

望診:兩側呼吸運動對稱,呼吸急促,節律整齊。

觸診:兩側呼吸活動度對稱,語顫無異常,無胸膜摩擦感。

叩診:呈清音,兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間,肺下緣動度3cm。

聽診:兩肺呼吸音粗糙,兩肺底可聞及少!小水泡音,聽診語音無異常,無胸膜摩擦音。

心臟:望診:心前區無隆起,心前區可見彌散性搏動,心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診:心尖搏動位置同上,心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診:心界向左擴大,心腰部較突出,心界大小如下表所示:

聽診:心率108次/分,節律整齊,心尖部可聞及SM4/6級,吹風樣,粗糙,向左腋下傳導:DM中等度,隆隆樣,局限不傳導;P2>A2.未聞及二尖瓣出瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管:撓動脈:脈率108次/分,律齊,搏動細弱。

腹部:

望診:腹平坦,兩側對稱,無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張,未見腸型及胃腸蟠動波。觸診:腹軟,

無壓痛,無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質中等硬度,邊緣鈍,表面光滑,有輕度壓痛,脾未觸及。

叩診:呈鼓音,肝上界在右鎖骨中線上第5肋間,腹部無移動性濁音。雙腎區無叩擊痛。

肛門及外生殖器:外陰經產式,無癤腫及膿性分泌物,尿道口無炎癥,無肛門裂、痔、脫肛、痰管,直腸指診未檢查。

脊柱四肢:脊柱生理彎曲存在,無畸形,無壓痛及叩擊痛?;顒幼匀?。四肢關節無腫痛,無畸形,無柞狀指(趾),兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經系統:腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在,無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查及器械檢查:

血象:紅細胞4.OX10's/L(400萬/mm3),血紅蛋白lOOg/L(lOg寫),白細胞12X103/L(1/mm3),中性分葉核粒細胞0.60(60%),桿狀核粒細胞0.20(20%),血沉:40mm/h,X線胸透:心影普遍增大,食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖:左房肥大(呈二尖瓣型P波),雙側心室肥大。

病情摘要

XXX,女,44歲,印染工人,以勞累后心悸、氣促十年余。發熱伴下肢水腫三天,于1994年3月1日上午10時急診入院,十年前勞累后心悸、氣促,短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽,心悸、氣促加重,有時痰中帶血,色鮮紅,嚴重時大口咯血。半年前發熱,心悸、氣促加重,不能平臥,下肢水腫,經用青、鏈霉素及地高辛治療,三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S?;顒?。三天前受涼后上述癥狀又加重,發熱,尿少,下肢水腫,急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經常咽痛。

體檢:T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/8.0KPa(98/6OmrnHg)。

半臥位,呼吸急促,面頰及口唇輕度發紛,咽輕度充血,右扁桃體腫大工度,頸靜脈怒張,肝頤靜脈回流征陽性,兩肺呼吸音粗糙,兩肺可聞少量水泡音。心前區搏動彌散,心尖部可觸及舒張期震顫,心界向左擴大,心腰部突出,心率快,律整,P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風樣,粗糙,向左膠下傳導,DM中等度,隆隆樣,局限。肝上界右鎖骨中線上五肋間,下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質中等硬度,邊緣鈍,輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12><109/L(12000/mm』),血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大,食管左房段明顯受壓。

心電圖:左房肥大,雙側心室肥大。

初步診斷:

1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心臟擴大

心功能班級

2.上呼吸道感染


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