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        主頁 > 病歷單首頁 > 醫院病歷單 > 時間:2022-05-30 17:36:40 關鍵詞:

        心腦血管疾病病例單

        深圳市坪山新區人民醫院

        第1次入院記錄

        科別

        床號

        住院號

        ID號

        姓名

        出生地

        性別

        職業

        年齡

        入院日期

        民族

        記錄日期

        婚姻

        病史陳述者

        入院記錄

        婚姻:已婚病史陳述者:患者本人

        主訴:反復發作勞累后心悸、氣急、浮腫22年,加重2月余。

        現病史:患者于1973年至1977年間常宿營野外及經常發熱、咽痛,此后常感四肢大關節游走性酸痛,但無紅腫及活動障礙。1989年起,發現晨起時雙眼瞼浮腫,午后及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1991年起于快步行走500米后,感胸悶、心悸,休息片刻即能緩解。于外院診斷“風濕性心臟病”,治療不詳。1997年后快步行走200米,即感心悸、氣急;同時易患“感冒”,偶于咳嗽劇烈時痰中帶血,于外院發現“房顫”,此后長期服用地高辛,同時輔以利尿劑治療。2004年起,多次發生夜間陣發性呼吸困難,被迫坐起1小時左右漸趨緩解,無粉紅色泡沫痰,仍堅持工作。2009年以后則經常夜間不能平臥,只能高枕或端坐,同時出現上腹部飽脹、食欲減退,持續下肢浮腫,尿少,活動后感心悸、氣急,不能堅持工作。2011年以后浮腫明顯加重,由小腿發展至腰部,尿量明顯減少,每日400-500ML,服利尿劑效果亦差,腹脹加重,腹部漸膨隆。近年來增用擴血管yào物,病情仍時輕時重,并多次出現洋地黃過量情況。近2月來一直服用地高辛0.25mg/日。于1月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重,夜間不能平臥,陣發性心前區隱痛,輕度咳嗽,咯白色粘痰,自覺無發熱、咯血。今日入院治療。

        既往史:平時體質較差,易患感冒。無患肝炎、肺結核、傷寒等傳染病史。預防接種史不詳。無手術、外傷及輸血史,無食物及yào物過敏史。

        個人史:生長在廣州,未到過血吸蟲流行區,無煙酒嗜好,亦無接觸化學yào品及刺激性氣體史,無游冶。

        婚育史、月經史:24歲結婚,丈夫身體健康。月經15(3-6)28,,2012年03月25日孕一產一,順產一子。

        家族史:家庭成員健康,否認家族中有遺傳病及精神病史。

        體格檢查

        T:38℃P:92次/分R:24次/分Bp:120/75mmHg

        發育正常,營養中等。慢性病容,半坐臥位,神志清楚,對答切題,體查合作。全身皮膚及鞏膜無黃染,未見皮疹、皮下出血點及瘀斑,無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形、外傷及疤痕。雙眼瞼及球結膜無水腫,無眼突,雙側瞳孔等圓等大半徑約3mm,對光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力粗測正常。無鼻翼扇動,鼻中隔無偏曲,鼻竇無壓痛??诖捷p度紫紺,伸舌居中。咽后壁輕度充血,有少數淋巴濾泡增生。扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陽性,未見動脈異常搏動。氣管居中,假狀腺未觸及腫大,未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形,呼吸稍促,肋間隙無增寬,語顫對稱無增強或減弱,兩肺叩診清音,左肺下界鎖骨中線第6肋間,右肺下界鎖骨中線第5肋間,雙肺下界于腋中線第9肋間,肩胛線上第10肋間,呼吸音減弱,雙后下肺可聞及少許濕羅音。心臟體查見??魄闆r。腹膨隆,腹壁靜脈顯露,腹式呼吸消失,未見胃腸型及蠕動波;腹肌軟,無壓痛及反跳痛,未觸及包塊;肝肋下10cm,劍突下13cm,質偏硬、邊緣鈍,表面光滑,輕度壓痛。脾肋下2cm,質中、邊緣鈍;腹叩診鼓音肝上界于右鎖骨中線第5肋間,肝區輕度叩痛,移動性濁音陽性;腸鳴音正常約3-5次/分,未聞及氣過水音及血管雜音。雙腎區無叩壓痛。外生殖器及肛門未查。脊柱呈生理彎曲,各椎體無壓痛。四肢無畸形,關節無紅腫,活動無受限,雙下肢凹陷性水腫。肢體感覺正常,各膝反射存在,病理神經反射未出。

        ??魄闆r

        心前區無隆起,心尖搏動位于左腋前線第6肋間,搏動范圍彌散。心尖部可觸及抬舉感以及舒張期震顫,無心包摩擦感。心界向兩側擴大,以左下擴大為主。心率120次/分,心律絕對不齊,心音強弱不等,脈搏短絀,心尖區可聞及全收縮期粗糙4/6級吹風樣雜音及局限性舒張晚期隆隆樣雜音,向左腋下傳導。主動脈瓣二聽診區聞及3/6級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導X.舒張期瘥減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和1/6級吹風樣雜音,不傳導,吸氣時不增強。Pi-Ag,P2,無亢進或分裂。無心包摩擦音。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動征。橈動脈、足背動脈搏動正常。

        輔助檢查

        2012年03月11日本院血常規:RBC4×1012/L,HGB108g/L,WBC14.5×10°/L,N81%,L18%X線:心影普遍增大,肺淤血,肺動脈段突出。心電圖:kuài_sù型心房顫動,右室肥厚,ST-T改變。

        初步診斷:

        1、風濕性心臟病

        二尖瓣狹窄并閉不全

        主動脈瓣狹窄并閉不全

        心房顫動

        充血性心力衰竭

        心功能IV級

        2、心源性肝硬化

        3、慢性支氣管炎急性發作

        2010年4月1日××醫院胸片(檢查號3655411)報告:①左下肺支氣管擴張并感染;②肺氣腫。

        入院(初步)診斷:①左下肺支氣管擴張并感染;②慢性阻塞性肺氣腫。張主任/李醫師

        首次病程記錄

        患者因“反復咳嗽咯痰5年,伴咯血3年,再發2天”于今天下午收入本區。

        (一)病例特點:

        1、中年女性,慢性病程,近2天復發。

        2、反復咳嗽咯黃膿痰5年,痰量可達150m1/日,癥狀于氣候轉涼時出現且常伴發熱,平素無潮熱盜汗。3年來伴少量咯鮮血史,抗生素治療后上述癥狀可好轉。2天前因淋雨后再次發熱咳嗽并先后3次咯血,每次量50ml。

        3、入院體檢:T38℃,BP120/75mmHg,慢性病容,桶狀胸,雙肺叩診過清音,雙下肺可聞及少許濕啰音。

        4、胸片報告:左下支氣管擴張并感染。

        5、其他輔助檢查治療暫缺。

        (二)擬診討論:

        1、擬診斷:支氣管擴張癥

        診斷依據5年來反復咳嗽咯黃膿痰,痰量可達150m1/日,近3年來發作時伴咯鮮血,抗生素治療有效。胸片報告:左下支氣管擴張并感染。

        2、鑒別診斷:肺結核

        肺結核應有結合既往史有低熱、盜汗等癥狀,胸片多見上肺結核病灶?;颊呒韧鶡o結核病史及結核中毒癥狀,胸片不支持肺結核診斷。但結核合并支擴可變現為反復咯痰咯血,下肺結核也不少見,需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培養、PPD皮試等,必要時行胸部CT檢查。

        (三)診liáo計劃

        1、完成以下檢查:三大常規,出、凝血時間,生化檢查,血沉,痰涂片找抗酸桿菌,抗酸桿菌培養,痰細菌涂片,PPD試驗,胸部正側位片,心電圖。

        2、必要時作纖支鏡及肺CT。

        3、抗感染治療(選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素〉,止血,稀化痰液。

        4、觀察病人咯血量并預防大咯血。

        張主任/李醫師


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