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門診檢查報告單需要放住院病歷里嗎?

導讀:住院全套病歷是指:病歷首頁、入院記錄、檢查報告單、手術記錄、出院小結、臨時醫囑單、長期醫囑單等。

一、門診檢查報告單需要放住院病歷里嗎?

解讀:首先,檢查報告單是需要放在住院病歷里面,門診檢查報告單是否需要放在住院病歷里,是需要參考門診檢查報告單是否有參考價值。比如:在門診檢查報告屬于正常,在住院期間的檢查報告單屬于異常,那么像這樣情況門診檢查報告單是不需要放在住院病歷里面,因門診檢查報告單屬于正常,沒有保存、參考價值。

門診檢查報告單需要放住院病歷里嗎

1、住院病歷主要分為:病案首頁、入院記錄、有參考價值的報告單、手術記錄、出院記錄、出院小結、(臨時/長期)醫囑單。

2、住院病歷輔助分為:手術記錄需要有手術同意書,外院轉診需要有轉院單,像病程記錄、會診記錄等。

3、住院病歷其他分為:每日查房需要有查房記錄,護士每天體溫測量需要有體溫單等。

門診檢查報告單需要放住院病歷里嗎

二、病案(病歷)管理與質量控制

1、病案管理

病案(病歷)管理含義有廣義和狹義之分。狹義的病案管理指對病案物理性質的管理,即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、提供和保管等工作程序。廣義病案管理不僅對病案物理性質進行機械管理,而且還對病案進行衛生信息管理,即對病案記錄的內容進行深加工,從病案資料中提煉出有價值的信息,進行科學管理,如建立較為完整的索引系統,對病案中的有關資料分類加工、分析統計,對收集資料的質量進行監控,向醫務人員、醫院管理人員及其他信息使用人員提供高質量的衛生信息服務。

2、病案(病歷)質量控制

病案(病歷)質量控制包括病案管理質量控制和病案(病歷)書寫內容質量控制兩部分。病案管理質控是指對病案管理工作各個流程進行質量檢查、評估,如病案回收率、疾病分類編碼正確率等。病案(病歷)內容質量控制主要通過對病案(病歷)書寫質量進行監控,從格式到內容(如診療措施的合理性、及時性等)進行全面監控。

監控包括環節質量監控和終末質量監控,尤其應以環節質量監控為重點。

3、病案管理組織

病案質量反映著醫院的醫療質量和管理水平,病案(病歷)質量控制涉及醫院的多個部門,二級及以上的醫院應設立專門的病案科,并設立病案委員會,配備稱職的人員和滿足工作所需的設備(房屋、設施等),是保證其病案管理工作需求的基本條件。

4、住院病歷質量評價標準(試用)

三、住院病歷質量評價標準的使用說明

1.本標準適用于醫療機構的終末病歷和運行病歷質量評價。

2.首先用單項否決法進行篩選:對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。

3.終末病歷評價總分100分,甲級病歷>90分,乙級病歷76~90分,丙級病歷≤75分。

4.運行病歷總分85分,評價后換算成100分再評病歷等級,等級標準同終末病歷。

5.表中所列單項否決項共計14項,缺人院記錄直接扣25分,余13項扣10分。

6.每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法,扣分最多不超過本項目的標準分值(單項否決扣分不計入內)。

7.對病歷中嚴重不符合規范,而本表未能涉及的,可說明理由直接扣分。

總結:通常情況下門診檢查報告單也是需要放在住院病歷里面,一般住院方式分為:急診、住院、其他,比如:從門診入院的原因,幫門診檢查報告單放住院病歷里面。


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