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住院病案里面包括診斷證明不包括?

導讀:住院病案一般主要包含:病歷首頁、病程記錄、入院記錄、出院記錄、出院小結、零時/長期醫囑單、其他報告單等,診斷證明是由醫生出具的。

住院病案里面包括診斷證明不包括

一、住院病案里面包括診斷證明不包括?

解讀:首先,住院病案里面也就是住院全套病歷,這里不包含診斷證明;住院診斷證明書屬于原件交給患者,住院病歷原件一般由醫生交給病案室留存,所以通常情況住院病案里面是沒有診斷證明。

1、住院病案一般主要包含:病歷首頁、病程記錄、入院記錄、出院記錄、出院小結、零時/長期醫囑單、其他報告單等,診斷證明是由醫生出具的。

2、診斷證明也就是我們日常生活中常見的診斷證明書,一般出自:急診、門診、住院、科室。

3、常見的類型為:急診診斷證明書、門診診斷證明書、住院診斷證明書、出院診斷證明書、病情診斷證明書。

4、用一句話概括診斷證明為:診斷證明書屬于醫生得到的結論、結果。

5、診斷證明書常見的用途:單位請假需要、院外報銷需要、其他事項等。

6、醫生不能跨科室開具、未見患者本人不得開具。

住院病案包不包括診斷證明

二、醫院診斷證明書管理規定

1、出具疾病診斷證明書、出院證明書等醫學診斷證明書的人員應為本醫療機構注冊的執業醫師,每名醫師要以科學、嚴謹、求實的態度,簡明扼要,并有醫學科學依據,慎重認真地開具醫學診斷證明書,所診斷的疾病應盡量明確具體,說明程度,其內容與病歷記載一致,出具醫學診斷證明書的醫師對所做出的診斷負法律責任。醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學診斷證明書。

2、醫師必須必親自診查患者并書寫相關病歷,對門診患者,應具有我院的相關檢驗、檢查結果后方可出具疾病診斷證明書;住院患者必須確實在我院住院,出院后方可出具出院證明書。醫學診斷證明書應客觀、全面,每項診斷都應具備科學的,客觀的診斷依據,主要處理意見要考慮病情需要與實際可能,一般只提原則建議,本院已給病人進行過何種主要檢查和治療,以及病休時間都應在證明書中記載備查,并與病歷中記載的病情和檢查結果相符。

3、醫師開具的醫學診斷證明書必須填寫完整(包括姓名、性別、年齡、職別、疾病標準全稱、出院時患者狀況、休假天數、其它建議、當日時間及診療醫生簽字等)。

4、醫師必須嚴格掌握病休時間。原則上:(1)急診開具病休時間一般不超過3天,(2)門診不超過1周,慢性病不超過2周,特殊情況不超過1個月。(3)正常產假為98天,晚婚晚育者延長30天,難產的增加產假15天;若系多胞胎生育,每多生育一個嬰兒增加產假15天;流產產假以4個月劃界,其中不滿4個月流產的,產假為15-30天,滿4個月以上流產的,產假為42天。(4)住院醫師出具的出院證明病休時間不得超過半個月,主治以上醫師出具的出院證明病休時間不超過1個月,因特殊病情需要延長病休時間在復診時由經治醫師續開。休息時間應大寫,病休假時間僅供病人單位參考。

5、醫學診斷證明書只證明病人疾病診斷和是否需要病休以及時間或醫療建議,不得出現療養,免夜班等非臨床醫學治療內容,不應提及與醫療不相關的其它處理意見。

6、醫師未經特殊授權不得出具勞動能力、傷殘程度及職業病等專用醫學診斷證明文件。凡涉及司法辦案需要的證明,以及用于因病退休、因病休學、傷害、殘疾、工傷、勞動鑒定、保險索賠、辦理低保、生育第二胎等特殊診斷證明,由當事人或家屬持公檢法、交通管理、勞動保障等相關部門的介紹信,經醫務科審核后,由指定科室醫師按照相關規定開具醫學診斷證明書。對學術上有爭議的診斷,需開醫學診斷證明書,應由醫院組織專家會診,經過討論后,慎重開具醫學診斷證明書。

7、醫學診斷證明書應加蓋醫院專用印章方為有效。門診患者憑門診病歷和必要化驗單及檢查數據,持門診疾病診斷證明書,由醫務科審核蓋章:往院患者憑出院小結和出院結賬發票,持出院證明由醫務科審核蓋章。醫務科應嚴格按照規定對醫學診斷證明審核、把關蓋章并登記、保存。

8、醫學診斷證明書嚴禁涂改、偽造、弄虛作假、偷蓋公章,以權謀私,開具虛假醫學診斷證明的醫師須承擔相應的法律責任。

9、門(急)診病人每次就診,住院病人出院只能出具一次醫學診斷證明書,遺失不補。醫師在開具醫學診斷證明書時應向病人及家屬交代清楚,囑其妥善保管。

10、為道路交通事故受傷人員出具的醫學診斷證明書參照《衛生部關于印發[道路交通事故受傷人員臨床診療指南]的通知》(衛醫發(2007)175號)文中的規定執行。

11、違反上述規定出具醫學診斷證明書者,一經查實,將記入個人不良行記錄中,與評優評先、醫師定期考核、職稱晉升、聘任等掛鉤。

參考日期:2020-01-14

總結:住院病案一般叫做病歷首頁,住院病歷一般叫做住院全套病歷,病歷診斷證明屬于兩種不同的文書。


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