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        沒有住院怎么提供門診病歷

        導讀:近期客服收到諸多問沒有住院怎么提供門診病歷等問題,既然沒有住院那么就沒有住院病歷,但是可以要求門診醫師出具門診病歷,如門診醫師建議住院的話,一般會出具住院介紹信。

        問題:沒有住院怎么提供門診病歷?

        解讀:在前往門診就診的時候,因為時間倉促忘記讓醫生出具門診病歷,可以帶上您的掛號單、檢查報告單,找您看病的門診醫師出具屬于您的門診病歷即可。

        注:沒有住院自然是沒有住院病歷的,住院全套病歷是需要在患者出院一周左右,到醫院病案室急性復印病歷。

        門診手寫病歷本

        圖:門診手寫病歷本

        門診病歷電子版

        圖:門診病歷電子版

        人民醫院門診病歷

        圖:人民醫院門診病歷

        醫療機構門診質量管理暫行規定

        一條為加強醫療機構門診質量管理,保障醫療安全,根據《zhōng_huá人民gòng_hé_guó醫師法》《zhōng_huá人民gòng_hé_guó傳染病防Z法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理半法》等有關法律法規規定,制定本規定。

        二條本規定適用于二級及以上醫療機構門診(不含急診、發熱門診、腸道門診、hù_lián_wǎng門診)質量管理。

        三條門診指在醫療機構內,由醫務人員根據患者有效掛號憑zhèng_tí_gòng疾病咨詢、預防、診斷、治療、護理、康復等醫療服務的行為。

        四條醫療機構應當嚴格依法執業,在本機構執業范圍內提供相關門診服務。

        五條門診質量管理是指按照門診質量形成的規律和有關法律、法規要求,運用現代科學管理方法,對門診服務要素、過程和結果進行管理與控制,以實現門診質量持續改進的過程。

        六條門診質量管理是醫療機構質量管理的重要組成部分,二級及以上醫療機構應當將門診質量管理納入醫療質量管理委員會工作體系,明確負責門診日常管理工作的部門,建立門診質量管理制度,按照院、科兩級責任制不斷完善門診質量管理體系,加強日常監督檢查,定期收集、分析、反饋門診質量數據,推動門診質量持續改進。

        七條門診質量管理制度是指由醫療機構根據guó_jiā有關法律法規和管理要求制定的、醫療機構及其醫務人員在門診診liáo活動中應當嚴格遵守的制度。主要包括醫務人員出診管理制度、號源管理制度、預檢分診制度、門診醫療文書管理制度、多學科(MDT)門診制度、特需門診制度、門診轉診制度、門診手術管理制度、以及門診突發事件應急處理制度等。

        八條醫療機構應當加強醫務人員出診管理,依照門診患者病種分類和特點,合理安排各專業不同年資醫師出診;并針對地域、季節特點,結合號源使用情況,動態調整出診單元數以及單元接診人次,合理配置門診人力資源。

        九條醫療機構應當實施患者實名就醫。在注冊、掛號、診liáo等各環節實行患者維一身份標識管理。

        第十條醫療機構應當根據就診量變化動態調整各掛號途徑號源投放量,加強退號與爽約管理,建立退號候補機制,提升號源使用效率。加強預約掛號管理,提供wǎng_luò、自助機、診間、人工窗口等多種預約掛號方式。

        第十一條醫療機構應當積極推行分時段預約診liáo,提高患者到院30分鐘內就診率,引導患者有序就診,減少院內等候時間,減少人員聚集。

        第十二條醫療機構應當嚴格落實門診首診負責制度,在本次就診過程結束前或由其他醫師接診前,首診醫師應當對患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉科等負責。

        第十三條門診診liáo過程和處置措施應當遵循診liáo規范、臨床指南等,診斷、預防和治療措施應當遵循安全、規范、有效、經濟的原則。

        第十四條醫療機構應當積極推行多學科(MDT)門診,MDT門診由相對固定的專家團隊在固定的時間、地點出診。MDT門診診liáo記錄內容應當包括就診時間、就診科別、參加人員姓名及專業技術職務、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢驗檢查結果、MDT門診團隊綜合診Z意見和參加討論的全體醫師簽名等。

        第十五條醫療機構應當加強門診疑難病例管理,建立門診疑難病例會診制度,提供門診疑難病例會診服務,保障患者得到及時診Z。

        第十六條醫療機構應當明確掛號有效時間,建立患者因檢驗、檢查結果回報繼續就診的保障機制,合理安排患者復診的次序。

        第十七條醫療機構應當提高醫技科室工作效率,縮短檢驗、內鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預約等候時間,鼓勵提供門診檢查集中預約、自助預約、診間預約等多種形式的預約服務,有條件的可以提供一站式檢查預約服務。

        第十八條醫療機構應當依照相關規范在規定時限內出具檢驗和檢查報告,并對門診各項檢查檢驗報告出具時間進行統計、分析,根據實際情況逐步縮減報告出具時間。醫療機構應當推進檢查檢驗結果互認共享,提高醫療資源利用效率,改善人民群眾就醫體驗。

        第十九條醫療機構應當加強門診臨床危急值管理,制定門診危急值報告及處理流程,及時、準確報告并通知患者及時就診,保障患者醫療安全。

        二十條醫療機構應當制定門診手術和有創診liáo的目錄,認真執行有關醫療質量安全核心制度,嚴格把握適應證,根據患者病情、手術級別、麻醉方式等,制定具體的術前討論、手術安全核查、手術部位標識等制度及流程,確保門診有創診liáo和手術的安全。門診手術記錄內容應當包括手術時間、手術名稱、手術級別、術前診斷、術后診斷、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經過、標本去向等。

        二十一條醫療機構應當加強yào事服務能力,落實門診處放審核及點評制度,為患者提供門診yào物咨詢及用yào指導服務。

        二十二條醫療機構應當加強門診靜脈輸液治療管理,嚴格把握門診靜脈輸液治療指征,控制門診靜脈輸液治療使用率,嚴密監測并及時處理門診靜脈輸液治療的不良反應。

        二十三條醫療機構應當加強門診病歷等醫療文書管理,將門診病歷與患者維一身份標識關聯,出展門診病歷點評及質量控制工作,保障門診病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。門診診斷應當區分主要診斷及其他診斷。

        二十四條醫療機構應當推動門診電子病歷使用。使用門診電子病歷的,應當采用衛生健康行政部門統一的疾病診斷、手術操作編碼庫,按照《電子病歷應用管理規范(試行)》有關規定建立、記錄、修改、使用、保存和管理門診電子病歷信息,確?;颊咴\liáo信息完整、連續并可追溯。

        二十五條醫療機構應當加強門診傳染病預檢、分診、消毒、隔離以及職業防護工作,落實手衛生、環境清潔消毒等標準預防措施。內鏡中心(室)、血液透析中心(室)、門診手術室、口腔科等醫院感染高風險部門應當制定并落實醫療機構感染預防與控制相關制度。

        二十六條醫療機構應當加強門診就醫秩序管理,按照guó_jiā有關規定配備適當的安全保衛力量,保障患者和出診醫務人員的安全。同時,提高醫療質量(安全)不良事件報告率,減少和避免診liáo過程中患者和醫務人員的意外傷害。

        二十七條醫療機構應當加強門診突發事件管理,建立應急預案,按標準配備搶救設備和yào品,定期組織培訓、演練,加強巡視,及時、妥善處理門診突發事件。

        二十八條醫療機構應當依據《醫療衛生機構信息公出管理半法》的規定,堅持合法合規、真實準確、便民實用、及時主動的原則,公出門診醫療服務項目、流程、常用yào品和主要醫用耗材的價格等相關信息;加強網站、小程序、公眾號等維護,確保發布信息及時準確。

        二十九條醫療機構應當在門診出展文字、音頻、視頻等多種形式的健康宣教,有條件的醫療機構可出展專門健康宣教課程,傳遞科學、準確、實用的醫療健康信息。

        三十條醫療機構應當營造安全、舒適、溫馨、清潔的就診環境。門診布局科學、合理,設施、設備安全,建設無障礙設施,就診標識清晰、警示醒目。

        三十一條醫療機構應當按照不少于日均門診量0.2%的比例配備門診導醫人數或智能引導設備數量,并為行動不便的患者提供就醫輔助服務。鼓勵醫療機構在門診提供社工以及志愿者服務。

        三十二條醫療機構應當建立滿意度調查、分析、反饋、改進機制,定期出展門診患者滿意度調查,改善患者就醫體驗。

        三十三條醫療機構應當加強門診投訴管理,公出投訴和醫療糾紛處理途徑,做好投訴的接待、分析、反饋和持續改進。

        三十四條醫療機構發熱門診、腸道門診、hù_lián_wǎng門診的管理按照衛生健康行政部門相關規定執行。

        三十五條本規定中的出診單元是指醫務人員一次出診時所在的半個工作日。

        三十六條本規定自2022年6月6日起施行。

        來源:健康報


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