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門診病歷書寫的重要性

發布時間:2019-04-22

    1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公(自)費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
 
    2、初診病人病歷中應含“五有一簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名)。其中:①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史,婚姻、月經、生育史,家族史等;②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法,進一步檢查的項目,生活注意事項,休息方法及期限;必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
 
    3、復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況;體檢時可有所側重,對上次的陽性發現應重復檢查,并注意新發現的體征;補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書寫門診病歷。
 
    4、每次就診均應填寫就診日期,急診病員應加填具體時間。
 
    5、請求其他科會診時,應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚,并由本院高年資醫師簽名.
 
    6、被邀請的會診醫師(本院高年資醫師)應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
 
    7、門診病人需要住院檢查和治療時,由醫師填寫住院證。
 
    8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。9、法定傳染病應注明疫情報告情況。
關鍵詞:門診病歷,門診證明

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