醫院病歷單怎么開證明,怎么寫,格式范文,模板
發布時間：2020-03-27
導讀：針對一些需要提供病歷單的人員，往往都不知道醫院病歷單怎么開證明，通常醫生怎么寫病歷單，下面我要辦理醫院證明網小編整理關于“醫院病歷單格式范文及模板”相關圖文知識，歡迎閱讀。
一、醫院病歷單怎么開證明
應到具有資質的正規醫院，首先要根據具體病癥掛不同科室的號，經門診醫生確診疾病后，提供治療方案。要求經治醫生開具診斷證明并蓋章即可。
第一條病歷單是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書單寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫單應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條病歷書寫單應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫單應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書單寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書單寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷單應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷單，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷單。
圖：醫院病歷單怎么寫
二、醫院病歷單怎么寫
標題：某某省某某醫院
類型：門診病歷單
病人信息：姓名、性別、年齡、門診科室、門診號
就診信息：就診時間、就診次數、就診類型
主訴：具體患者口述哪里不舒服及時間
現病史：因什么病因就診，具體經過哪些治療，病情加重就診
既往史：具體以往有過哪些疾病
過敏史：對于某些事物過敏
體格檢查：體溫、血壓、呼吸、脈率等
檢驗檢查：具體需要根據患者疾病是否需要進行相關化驗、檢查
初步診斷：患者就診病情、疾病
處理意見：具體需要注意事項、有益健康、患者病情是否需要住院治療等。
注：以上具體填寫應當以病人實際情況及疾病，進行書寫病歷單。
圖：醫院病歷單格式范文
三、醫院病歷單格式范文
這里我們以廣西醫科大學醫院為主，慢性腎臟病5期（尿毒癥）為例。
廣西醫院科大學第一附屬醫院
姓名：張三，性別：男，年齡：56歲，登記號（門診）：4534532235
就診時間：2020年3月27日10:42:43，就診科室：血液凈化部
過敏史：暫無
門診初診病歷
就診日期：2020年3月27日
主訴：維持性血液透析（一年余）
現病史：1年多年前診斷尿毒癥，當地門診維持性血液透析?，F來我科血液透析治療。
既往史：糖尿病10余年。
查體：神情，慢性病容。
輔助檢查：無
初步診斷：1、慢性尿毒癥5期（尿毒癥期）
處理意見：1、血液透析；2、血液檢測；3、注射用低分子肝素鈣【5000IU】X1支/每次5000IU靜脈推注每日一次4、小換藥5、靜脈推注及材料費
門診醫師：王雪梅
注：此病歷單證明未經蓋章無效。
圖：醫院病歷單
四、醫院病歷單模板
這里我們貴州醫科大學附屬醫院為主，病歷模板
貴州醫科大學附屬醫院
急診病歷（初診）
登記號：__________________________姓名：__________性別：__________年齡：__________
就診科室：____________________婚姻：__________電話：__________就診時間：__________
家庭住址：________________________________________
主訴：____________________________________________
現病史：___________________________________________________________________________
既往史：___________________________________________________________________________
查體：_____________________________________________________________________________
輔助檢查：_________________________________________________________________________
診斷：_____________________________________________________________________________
處理：_____________________________________________________________________________
醫師簽字：__________（蓋章）
注：此證明僅供醫師參考，未經蓋章無效。
總結：醫院病歷單是沒有通用型，每個醫院模板都不同，病情書寫需要根據病人詳細具體情況而定。書寫時需要有專業主治醫生輔助。
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