住院病歷包括哪些內容，入院記錄應當如何書寫

 

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　　一、住院病歷包括哪些內容

 

　　住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

 

　　二、入院記錄應當如何書寫

 

　?。ㄒ唬┗颊咭话闱闆r內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

 

　?。ǘ┲髟V是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

 

　?。ㄈ┈F病史是指患者本次疾病的發生、演變、診liáo等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診liáo經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

 

　　與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

 

　?。ㄋ模┘茸∈肥侵富颊哌^去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、Y物過敏史等。

 

　?。ㄎ澹﹤€人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

 

　?。w格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

 

　?。ㄆ撸？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

 

　?。ò耍┹o助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

 

　?。ň牛┏醪皆\斷是指經Z醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

 

　?。ㄊ鴮懭朐河涗浀尼t師簽名。

 

　　總結：住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。