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主頁 > 住院病歷模板 > 時間:2020-03-18 18:03:44 關鍵詞:住院病歷模板(3)

皮膚科病歷格式范文以及病歷模板


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皮膚科住院病歷格式范文
 
  一、皮膚科住院病歷內容及書寫要求
 
  可按一章要求書寫,尚應注意以下幾點:
 
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  1.主訴應記述病損的部位、性質、自覺癥狀與病期。
 
  2.現病史應詳詢以下各點:①可能的病因或誘因,如飲食、接觸史、Y物史、感染史等。②初發病損的類型、形態、部位。③病損發生的次序,進展速度和演變情況。④局部和全身的自覺癥狀與程度。⑤病情與季節、氣候、飲食、環境、職業、精神狀態等有何關系。⑥治療經過與liáo效,有無不良反應。
 
  3.既往史曾患過何種皮膚病,曾否患與本病發生有關的疾病,有無Y物、食物、化學物品及對動植物等過敏史。有無其他變態反應性疾病及傳染病史。
 
  4.個人史應注意職業、旅居地,生活習慣有無偏食及飼養豬犬等,有無與類似病人接觸及不潔性交史。
 
  5.家庭或所在單位中有無同類皮膚病病人。必要時記明父母是否近親婚配。
 
 ?。ǘw格檢查
 
  全身檢查要求詳見一般病歷。
 
  皮膚檢查檢查時應有充足的光線(以自然光線為佳)及適當的室溫,應檢視全身皮膚,注意毛發、指假、趾假、黏膜是否正常,必要時可用放大鏡協助檢查,并畫簡圖說明。檢查皮膚病損時所應注意的項目如下:
 
  1.視診
 
 ?。?)類型原發或繼發,單一型或多種形態。
 
 ?。?)分布部位局限或泛發,單側或對稱,何處病損較多,遮蓋部位或暴露部位,侵及伸側或屈側,皮膚黏膜交界處與皮膚皺褶處有無病損,是否沿神經血管或按毛囊分布。
 
 ?。?)排列成群、散在、融合、孤立、彌漫性、線條性、帶狀、環形、蛇形或地圖形。
 
 ?。?)數目、大小與形態。
 
 ?。?)顏色及表面狀態濕潤、干燥、光滑、粗糙、凸起、凹陷,有無鱗屑及結痂,呈乳頭狀、半球狀、臍窩狀、菜花狀。
 
 ?。?)界限是否分明,周圍皮膚色澤如何。
 
  2.觸診病損硬度,肥厚及浸潤程度,局部溫度,有無壓痛或波動,能否推動,必要時檢查淺感覺有無障礙。
 
  3.壓診以手指或玻片壓迫局部,了解玻片下病損的色調及有無皮內出血,了解水腫是凹陷性還是非凹陷性。
 
  4.刮診用鈍器在病損上輕刮,觀察有無糠樣鱗屑,或檢視鱗屑下面病損情況,如有無點狀出血現象等。
 
  5.嗅診檢查病損及分泌物有無特殊臭味。
 
  6.皮膚劃痕試驗以鈍器劃痕后觀察局部皮膚有無條狀風團形成。
 
  皮膚科住院病歷內容及書寫要求
 
  二、皮膚科住院志示例
 
  入院記錄
 
  姓名:李白
 
  單位職業:河北省蒸城市××鄉××村農民
 
  性別:女
 
  地址:河北省城市××鄉××村
 
  年齡:32歲
 
  入院日期:2018年12月31日16:00
 
  婚否:已婚
 
  病史采取日期:2018年12月31日16:40
 
  籍貫:河北省無極縣病史
 
  記錄日期:2018年12月31日17:10
 
  民族:漢族病情
 
  陳述者:病人本人
 
  主訴全身泛發紅斑、水皰伴瘙癢、觸痛7天,發熱4天。
 
  現病史病人因鼻塞、流涕于12月24日晚8時許在村衛生所肌內注射“安痛定”、“潔霉素”、“地塞米松”、“清出靈”四種Y物混合液(具體用量不詳),3小時后病人感全身皮膚劇烈瘙癢,面部、胸部出現散在粟粒至綠豆大小紅斑,紅斑逐漸增多、擴大,波及全身,部分融合形成彌漫性潮紅,伴皮膚瘙癢、觸痛。25日晚病人面部、軀干部部分紅斑表面出現水皰。26日病人自行口服“息斯敏”1片、“撲爾敏”3片及“維生素C”,病情無好轉,遂于26日下午就診于××省人民醫院。該院于26日、27日給予靜脈滴注“氫化可的松350mg/d”,病人全身紅斑、水皰仍繼續增多,部分水皰破潰形成糜爛面。27日晚起病人出現發熱,體溫37.8~39.1℃。28~30日改用“假基強的松龍240mg/d”及“菌必Z2g/d”靜脈滴注后,病人全身紅斑、水皰停止新出,但原皮損無明顯好轉,并出現咀嚼吞咽時口腔內疼痛。今日病人由××省人民醫院一醫師護送轉來我院,途中靜脈滴注“假基強的松龍120mg”及“10%葡萄糖溶液1500ml”,我門診以yào疹收病人入院。病人自發病以來無咳嗽、咳痰,無心慌、氣短,無腹痛及黑便,無腰痛及血尿,小便時感陰部疼痛,無頭痛、頭暈,睡眠較差,因口腔內疼痛已2日未進食。否認1個月內有其他Y物服用史。近3~4年反復感雙足趾間瘙癢,每夏季加重,自購“達可寧”外用,有效但不能Z愈。
 
  既往史3歲時患“水痘”,否認麻疹、猩紅熱等傳染病史,否認肝炎、結核病史。
 
  幼年時曾經預防接種,具體不詳。
 
  系統回顧
 
  五官器:幼年時多次發熱、咽痛,診斷為“扁桃體炎”,近7~8年無類似發病。無眼部紅腫、疼痛、視物模糊史,無慢性鼻塞及流膿涕史,無耳痛、外耳道流膿史。
 
  呼吸系:近4年易患“感冒”。無氣喘、呼吸困難史,無慢性咳嗽、咳痰、咯血史,無午后低熱、胸痛史。
 
  循環系:無心悸、氣短、胸悶、下肢水腫史。
 
  消化系:無腹痛、腹脹及慢性腹瀉史,無暖氣、泛酸史,無嘔血、黑便及皮膚黃染史。
 
  血液系:2014年因生產次子出血過多患“貧血”,已愈。無牙齦出血、皮膚黏膜瘀點、瘀斑史。
 
  內分泌及代謝系:無多飲、多食、多尿和消瘦史。無心慌、多汗史。
 
  泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、血尿史。無水腫史,無白帶過多。外陰見現病史。
 
  神經精神系:無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、神志障礙及精神錯亂史。
 
  運動系:無關節疼痛、活動受限史,無骨折及脫位史。
 
  外傷及手術史:無。
 
  中毒及Y物過敏史:無。
 
  個人史出生于河北省無極縣,7歲起定居河北省囊城市,中學畢業后在家務農,未去過外地。無煙、酒等嗜好。月經史1332018年12月24日,無痛經史;25歲結婚,孕2產2,分別于6年前、4年前生育1女1子,否認婚外性接觸史。
 
  家族史父母健在,其父對“安痛定”過敏,一兄健康。愛人及一子一女健康。
 
  否認家族中遺傳病史及傳染病史,父母非近親結婚。
 
  體格檢查
 
  一般情況體溫38.3℃,脈搏96次/分,呼吸20次/分,血壓16.0/9.33kPa(120/70mmHg),發育正常,營養中等,自動體位,神志清楚,語言流利,應答切題,查體合作。
 
  皮膚詳見皮膚檢查。
 
  淋巴結雙側頜下、雙側腋下、左側腹股溝均可觸及8個黃豆大淋巴結,質軟,無觸痛及粘連,其余淺表淋巴結未觸及。
 
  頭部
 
  頭顏無畸形及外傷、癩痕,毛發色澤正常,分布勻稱。
 
  眼部雙側瞼結膜、球結膜輕度充血,無水皰及膿性分泌物。眉毛無脫落,眼瞼無水腫及下垂,眼球無突出,運動自如。鞏膜無黃染,角膜透明,無潰瘍,雙側瞳孔等大等圓,對光及調節反射正常,視力粗測正常。
 
  耳部外耳道無分泌物,耳郭無畸形,無牽拉痛,乳突部無壓痛,聽力粗測正常。
 
  鼻部鼻前庭輕度紅腫,有少量漿液性分泌物,無鼻翼扇動,鼻通氣好,鼻竇無壓痛。
 
  口腔口唇干裂,出口度Ⅱ度,頰黏膜紅腫,舌尖、舌緣及頰黏膜多個散在綠豆大小糜爛面,口腔內分泌物較多,扁桃體及咽部無法看清,口唇無發紺,伸舌居中,無震顫。
 
  頸部對稱,無抵抗,無頸動脈搏動,頸淺靜脈無怒張,肝頸靜脈反流征陰性。
 
  氣管居中,假狀腺不腫大,未觸及細震顏,無血管雜音。
 
  胸部
 
  胸廓形態正常,雙側對稱,肋間平坦,肋弓角80°,運動自如。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛,未觸及腫塊。
 
  肺部視診:呈胸式呼吸,呼吸運動兩側對稱,節律規律。觸診:雙側語顫正常,無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。
 
  叩診:呈清音,肺下界在肩胛下角線第10肋間,呼吸移動度3.5cm。
 
  聽診:呼吸音清晰,語音傳導雙側對稱,未聞及干、濕啰音、及胸膜摩接音。
 
  心臟視診:心前區不隆起,未見心尖搏動。
 
  觸診:心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內側2cm處,無震顫及摩擦感。
 
  叩診:左右心界正常,如右表。
 
  聽診:心率96次/分,節律齊整,各瓣膜聽診區心音正常,無病理性雜音,P2>A2,無心包摩擦音。
 
  腹部視診:腹壁兩側對稱,無靜脈曲張及蠕動波。
 
  觸診:全腹柔軟,無壓痛及反跳痛,未觸及包塊、異常搏動及波動,肝、脾肋下未觸及,莫菲征陰性。
 
  叩診:肝濁音上界位于右鎖骨中線第5肋間,上下全長11cm,脾濁音界位于左第9~~11肋間,寬6cm,肝、脾及腎區均無叩擊痛,無移動性濁音。
 
  聽診:腸鳴音正常,3~5次/分,胃區無振水音,肝脾區無摩擦音,未聞及血管雜音。
 
  外陰及肛門外陰紅腫,雙側大陰唇內側及小陰唇散在綠豆大小糜爛面,無潰瘍,無贅生物,無痔瘡及痿管。
 
  存柱及四肢脊柱無畸形,生理彎曲存在,無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、水腫,雙下肢無靜脈曲張,肌張力、肌力正常,肌肉無萎縮,各關節無紅腫、觸痛及功能障礙。股動脈及肱動脈搏動正常。無槍擊音,橈動脈搏動正常,活動自如,關節無紅腫,無杵狀指(趾)。
 
  神經系四肢運動及感覺正常,膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射,腹壁反射均正常,巴賓斯基征、霍夫曼征及凱爾尼格征均陰性。
 
  皮膚檢查面部、頸部、胸部彌漫性潮紅,中央呈暗紅色,邊緣呈鮮紅色,表面散在大小不等的水皰、松弛性大皰及糜爛面,腰背部及四肢泛發綠豆至蠶豆大小鮮紅色、暗紅色斑片,壓之不褪色,部分紅斑表面有水皰及大皰,皰壁書,皰液澄清呈淡黃色,糜爛面表面濕潤,無膿性分泌物,皮損兩側基本對稱,尼氏征陽性??谇火つぜ巴怅幤つw黏膜紅腫,表面散在糜爛面,無膿性分泌物。右足第3、4趾間,左足第4址間浸漬,有足底外側緣散在水皰、脫屑。
 
  檢驗及其他檢查
 
  血常規:WBC9.4×109/L,N78%、L18%、M3%,Hb123g/L,RBC4.5×102/L,PLT124×109/L。尿常規:尿蛋白定性試驗(+)、尿白細胞鏡檢(0~1/HP)、尿糖(+)。血糖10.0mrmol/L;丙氨酸氨基轉移酶173U/L,總膽紅素28umol/L。
 
  胸透:心肺正常。
 
  雙足趾間及右足底鱗屑直接鏡檢可見大量真菌菌絲。
 
  小結全身泛發紅斑、水皰伴瘙癢、觸痛7天、發熱4天入院。發病前有用yào史。入院時查體:面部、頸部、胸部彌漫性潮紅,表面散在水皰、大皰及糜爛面,腰背部及四肢泛發紅色斑片,部分紅斑表面有水皰,尼氏征陽性,口腔黏膜及外陰皮膚黏膜紅腫,表面散在糜爛面。右足第3、4趾間,左足第4趾間浸漬,右足底外側緣散在水皰、脫屑。體溫38.3℃。雙足趾間及有足底鱗屑直接鏡檢可見大量真菌菌絲根據病史、查體及化驗檢查,診斷為大皰性表皮松解壞死型yào疹,過敏Y物高度懷疑為安痛定。
 
  最后診斷初步診斷
 
  1.大皰性表皮松解壞死型yào疹1.大皰性表皮松解壞死型yào疹
 
  2.足癬(混合型)2.足瓣(混合型)趙××趙××
 
  2018年1月1日2018年12月31日18:10
 
  首次病程記錄
 
  2018年12月31日16:50年齡:32歲單位職業:河北省城市××鄉××村農民因全身泛發紅斑、水皰伴瘙癢、觸痛7天,發熱4天于2018年12月31日16:30入院。
 
  綜合病例特點:
 
  1.病人為青年女性。
 
  2.病史要點①發病前有用yào史,即“安痛定、潔霉素、地塞米松、清出靈混合液”;②起病急驟,用yào3小時后發病。
 
  3.查體體溫38.3℃,脈搏96次/分,呼吸20次/分,血壓16.0/9.33kPa(120/70mmHg)。皮損為紅斑、水皰、大皰及糜爛,尼氏征陽性,皮損泛發對稱,伴瘙摔及觸痛。雙側頜下、雙側腋下、左側腹股溝均可觸及8個腫大淋巴結,雙側瞼結膜、球結膜輕度充血,無水皰及膿性分泌物。鼻前庭輕度紅腫,有少量漿液性分泌物,出口度Ⅱ度,頰黏膜紅腫,舌尖、舌緣及頰黏膜多處糜爛,口腔內分泌物較多。外陰黏膜受累;病人雙足有浸漬、水皰、脫屑。
 
  4.輔助檢查尿蛋白(+)、丙氨酸氨基轉移酶及總膽紅素均增高。直接鏡檢可見大量真菌菌絲。
 
  擬診討論:根據病人病史、查體及輔助檢查。診斷明確。
 
  初步診斷:①大皰性表皮松解壞死型yào疹;②足瓣(混合型)診liáo計劃:①一級護理。②半流食。③測血壓,2次/日。④記出入量。⑤急查血、尿常規、大便潛血、血糖、肝腎功能、電解質,急拍胸片。⑥給予皮質類固醇激素系統治療及保駕用yào靜脈滴注假潑尼龍注射液60rmg,2次/日,信法丁40mg/d小壺人,硫糖鋁口服;抗過敏治療:肌內注射苯海拉明(20mg,2次/日),靜脈滴注維生素C、葡萄糖酸鈣;支持liáo法及對癥處理:給予極化液、甘利欣、復方氨基酸注射液靜脈滴注,補液每日3000ml,補鉀每日3g;外用yào治療:聚維酮碘溶液(碘伏)外用于水皰、糜爛性皮損處、呋喃西林液濕敷于陰部、孚琪軟膏外用于足部皮損;監測生命體征、加強護理,預防感染。
 
  彭××
 
  2018年1月1日16:00趙××副主任醫師查房
 
  病人體溫37.5~38.4℃,血壓17.3/12.0kPa(130/90mmHg),全天人量3300ml,出量2500ml,進牛奶200ml,進果汁100ml,睡眠稍差,大便1次,為黃色夾雜少量黑色軟便,無咳嗽、咳痰,感口腔中疼痛及皮膚觸痛稍好轉。全身無新出紅斑、水皰,部分水皰松弛,糜爛面干燥,無膿性分泌物液??谇患巴怅庰つこ溲?,見多處糜爛面,表面無膿性分泌物。雙肺無啰音,心率90次/分,律齊,無雜音。今日趙××副主任醫師查看病人分析病情:病人診斷明確,為大皰性表皮松解壞死型yào疹;發病前應用
 
  “安痛定、潔霉素、地塞米松、清出靈”,林可霉素及地塞米松一般不易引起皮膚過敏,清出靈過敏者也少見,因此過敏Y物高度懷疑為安痛定;治療中不宜應用解熱鎮痛yào退熱;病人大劑量應用激素已7日,同意目前激素用量,治療中需注意激素副作用的發生目前病人無細菌感染指征,可暫不加用抗生素;需避免應用加重肝臟損傷、腎臟損傷及消化道出血Y物;申請眼科及口腔科會診。
 
  趙××/彭××
 
  2018年1月11日趙×主任查房
 
  病人病情繼續好轉,原紅斑性皮損大部分轉為褐色色素沉著,水皰均已干涸,糜爛面干燥,表面有褐黃色及血性結痛,無膿性分泌物??谇粌燃巴怅庰つo紅腫,原糜爛面均已愈合,雙眼瞼無充血,鼻前庭無紅腫及分泌物。病人精神、睡眠好,每日進食200~250g主食,大便黃軟,無腹脹,無皮膚瘙癢、觸痛及干痛。復查大便潛血試驗(一)。皮膚膿液培養結果回報:金黃色葡萄球菌,對環丙沙星敏感。今日趙×主任醫師查看病人,認為病人病情明顯好轉,激素可以繼續減量,而且激素的初期減量宜快。根據趙×主任意見,假潑尼龍減量為60rmg,靜脈滴注,1次/日,并加服潑尼松25mg/d,即激素的每日用量折合為潑尼松100rmg,并停極化液、甘草酸二銨(甘利欣)靜脈滴注,余治療不變。
 
  彭××
 
 
  2018年1月17日
 
  姓名:李白,性別:女性,年齡:32歲,單位職業:河北省戴城市××鄉××村農民。
 
  入院日期:208年12月31日16:30,出院日期:2018年1月17日,共住院17天。
 
  入院情況:因全身泛發紅斑、水皰伴瘙癢、觸痛7天、發熱4天入院。入院時查體:面部、頸部、胸部彌漫性潮紅,表面散在水皰、大皰及糜爛面,腰背部及四肢泛發紅色斑片,部分紅斑表面有水皰,尼氏征陽性,口腔黏膜及外陰皮膚黏膜紅腫,表面散在糜爛面。體溫38.3℃?;灆z查示丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶升高、尿常規異常及大便潛血試驗陽性。入院診斷:大皰性表皮松解壞死型yào疹,過敏Y物高度懷疑為安痛定。
 
  診liáo經過:入院后主要應用激素治療,初始劑量為假潑尼龍注射液120mg/d,病情好轉后激素減量,現潑尼松用量為80mg/d,同時給予抗過敏Y物、激素、支持liáo法、對癥處理及外用yào治療?,F病人全身散在褐色色素沉著斑,表面有褐黃色結癡,口腔及外陰黏膜無紅腫、糜爛,體溫正常,化驗檢查無異常發現。入院時病人雙足有浸漬、水皰、脫屑,直接鏡檢可見大量真菌菌絲,診斷為足癬,經孚琪軟高外用治療,病人右足底直接鏡檢為陰性,雙足趾間處仍有少量真菌菌絲。經病人及家人要求、上級醫師同意,今出院,共住院17天。
 
  出院診斷:①大皰性表皮松解壞死型yào疹;②足癬。
 
  出院醫囑:①避免應用解熱鎮痛Y物;②潑尼松按醫規律減量;③繼續應用激素保駕用yào,如氯化鉀、硫糖悍、葡萄糖酸鈣;④繼續外用孚琪軟高于足部;⑤定期在當地醫院及我院門診復查,注意激素副作用,如感染、電解質紊亂、消化道出血、糖尿病、高血壓等;⑥注意休息,預防感冒,飲食應低鹽、低糖、高蛋白。
 
  彭××
 
  總結:醫院住院病歷格式僅供參考與學習;可用請假住院病歷、休學住院證明、病退住院病歷等。更多住院病歷范文請關注住院病歷模板欄目。
 


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