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腫瘤科病歷格式范文以及病歷模板

發布時間:2020-03-18


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漂亮的山水
 
  一、腫瘤科住院病歷內容及書寫要求
 
  可按第一章要求書寫,尚應注意以下幾點:
 
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  1.腫瘤病史腫瘤的具體部位、大小、數目,腫瘤相應癥狀的發病時間,體征表現,病情進展快慢,有何誘因,腫瘤并發癥等。
 
  2.特別要注重描寫T(原發腫瘤的范圍)、N(區域淋巴結轉移的存在與否及范圍)、M(是否存在遠處轉移)的具體情況。
 
  3.有無腫瘤急癥及其相應的臨床表現如上腔靜脈綜合征,上呼吸道或上消化道受壓或堵塞,顱內壓增高癥、出血,急性代謝紊亂,惡性胸腔積液、惡性心包積液、惡性腹腔積液、脊髓壓迫等。
 
  4.病理結果要求寫明原報告全文、醫院名稱、時間、病理號。
 
  5.既往治療情況治療時間、類型、方式及治療療效等情況,如:
 
 ?。?)手術治療要明確(肉眼)所見。全切除術?次全切除術?探查術?活檢術?置管或置化療泵手術?有無重要的手術并發癥?手術切口是否愈合?
 
 ?。?)放射治療放射治療種類(外放療、內放療、后裝放療、適形調強放療、X刀、y刀等)、放射源能量、照射野設計、腫瘤靶區的位置、腫瘤邊緣的最低/最高受照射劑量、劑量分割等,需要說明的危及重要臟器所受劑量,有無急性或遲發性放射損傷。是否簽放療同意書等。
 
 ?。?)化療化療方案,化療周期,末次化療時間,是否存在主要的毒副作用,是否簽化療同意書等。
 
 ?。?)熱療情況熱療種類(超聲、射頻、微波)、放療前/放療后熱療、熱劑量強度(加熱溫度、加熱時間)、熱劑量分割、是否熱化療等。
 
 ?。?)是否有其他治療情況免疫治療、中醫藥治療、基因治療、氬氮刀治療等。
 
 ?。ǘw格檢查
 
  1.腫瘤的部位、大小、數量、形狀、表面光滑度、質地、壓痛、活動度及與周圍組織器官的關系等。
 
  2.腫瘤所在部位,對鄰近器官有無壓迫、阻塞、浸潤等。
 
  3.區域淋巴結檢查,尤其是頸部、腋下、腹股溝部。
 
  4.常見遠處轉移部位的檢查,如肺、肝、腦、有局部疼痛的骨骼、直腸等。
 
 ?。ㄈ┠[瘤特殊檢驗及特殊檢查
 
  除常規的胸片、B超、ECG、肝腎功能檢查外,特別注意以下事項:
 
  1.查血常規及免疫功能指標。
 
  2.相關特異性腫瘤標志物檢驗結果及其動態變化。
 
  3.對內鏡、CT、MRI、PET等重要影像檢查,要特別記載腫瘤侵犯的部位,腫瘤的大小、多少,液化/壞死情況,腫瘤是否強化,腫瘤的代謝,是否侵犯鄰近器官等重要情況。
 
  腫瘤科住院病歷內容及書寫要求
 
  二、腫瘤科住院志示例
 
  入院記錄
 
  姓名:工作單位:××日報社計財司
 
  性別:男家庭住址:北京市朝陽區×××街8號
 
  年齡:40歲入院日期:2018年6月5日10:00婚否:已婚病歷采集日期:2018年6月5日10:00民族:漢族病歷記錄日期:2018年6月5日10:30籍貫:四川眉山病史陳述者:病人本人主訴左耳鳴1年,左上頸腫物6個月。
 
  現病史病人于2016年6月無誘因出現間斷發作左耳鳴,左耳內阻塞感。
 
  2018年1月初無意觸及左上頸無痛腫塊,約為花生大小。按淋巴結炎處理,服用抗菌藥物,左上頸腫塊無明顯縮小,反而增大。近2個月出現左側頭顏隱痛不適。
 
  2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纖維鼻咽鏡檢查,活檢病理報告鼻咽部泡狀核細胞癌,為行放療收住院。發病以來,偶有涕中帶血,無腦神經侵犯表現,食欲可,睡眠佳,大小便正常。
 
  既往史平素體健,否認傳染病,結核病史。按期接種疫苗。
 
  系統回顧
 
  五官器:無畏光、流淚,雙眼視力粗側正常。無牙痛及咽痛史。耳鼻喉見現病史。
 
  呼吸系:無氣喘、呼吸困難、長期咳嗽、咳痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環系:無心悸、氣急、發紺、夜間陣發性呼吸困難史,無心前區疼痛、高血壓史。
 
  消化系:無腹痛、腹脹、腹瀉史。無噯氣、泛酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及便秘史。
 
  血液系:無皮膚、黏膜出血、瘀點、瘀斑。無貧血史。
 
  泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿異常史。無顏面水腫、腰酸、腰痛史。
 
  內分泌及代謝系:無多飲、多食、多尿和消瘦史。無心慌、多汗史。
 
  神經精神系:無頭痛、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系:無游走性關節痛及運動障礙史。無關節脫位及骨折史。
 
  外傷及手術史:無。
 
  中毒及藥物過敏史:無。
 
  個人史生于原籍,35歲來京。否認血吸蟲疫水接觸史。無煙、酒嗜好。參加工作20余年。否認肝炎、結核、麻風等傳染病接觸史。25歲結婚。
 
  家族史父因肺篇于1973年病故,母健在。妻子健康,現有一子已14歲,健康。有二弟二妹,均健在。否認家族遺傳病史,家族中無類似疾病病人。
 
  體格檢查
 
  一般狀況體溫36.8℃,脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓16.0/11.3kPa
 
 ?。?20/85mmHg),身高166cm,發育正常,營養中等,神志清楚,自動體位,查體配合。
 
  皮膚全身皮膚無黃染及出血點,彈性好,無水腫,無肝掌及血管妹。
 
  淋巴結左上頸觸及3cm×2cm×2cm腫大淋巴結,無觸痛,邊緣清,固定,表面無紅腫。傾下、鎖骨上、右腋下及腹股溝等處未觸及腫大淋巴結。
 
  頭部及其器官
 
  頭顱大小、形態如常,頭發花白,光澤稍差,分布均勻,頭部無瘢痕,無壓痛及包塊。
 
  眼耳鼻口腔見??茩z查。
 
  頸部對稱,無畸形,活動自如,無頸靜脈怒張及血管異常搏動。甲狀腺I度腫大,無結節及震顫,氣管居中。左上頸觸及3cm×2cm×2cm腫大淋巴結,無觸痛,邊緣清,固定。
 
  胸部
 
  胸廓形狀正常,雙側對稱。
 
  肺臟視診:呈胸式呼吸,節律及深淺正常,呼吸運動雙側對稱。
 
  觸診:語音震顫雙側相等,未觸及胸膜摩接感。
 
  叩診:反響正常,肺下界位于肩那下角線第10肋間,呼吸移動度4cm。聽診:呼吸音清,未聞及干、濕音及哮喘音,未聞及胸膜摩擦音,語音傳導雙側相等。
 
  心臟視診:心前區無隆起,心尖搏動不明顯。
 
  觸診:心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側2cm,不彌散,無抬舉性沖動,無細震顫及摩擦感。
 
  叩診:左有心界正常。如右表。
 
  聽診:心率80次/分,律齊,心尖部可聞及Ⅱ級收締期吹風樣雜音,不傳導。A2>P2,未聞及心包摩掠音。
 
  腹部視診:腹式呼吸存在,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波。
 
  觸診:全腹軟,無壓痛及反跳痛,肝、脾、腎未觸及,未觸及腹部包塊。莫菲征陰性。
 
  叩診:肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,腹部呈鼓音,無移動性濁音,肝脾區無叩擊痛,雙腎區無叩擊痛。
 
  聽診:腸鳴音正常,無氣過水聲及血管雜音。
 
  生殖器及肛門外生殖器發育正常,無包莖。睪丸在陰囊內,無腫大壓痛。附睪正常,精索無增粗、壓痛,結節及靜脈曲張。陰囊正常。肛周皮膚正常。柱及四肢脊柱發育正常,無畸形,生理彎曲存在,各棘突、肋脊角無壓痛及叩擊痛。間接叩痛陰性?;顒雍?,四肢發育正常,無畸形,兩下肢無靜脈曲張及外傷癲痕。下肢無水腫,肌力及肌張力正常,關節活動無異常。
 
  神經系四肢運動及感覺正常,膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常,巴賓斯基征、霍夫曼征及凱爾尼格征均陰性。
 
  ??魄闆r張口無受限。嗅覺正常。雙眼視力粗測正常。雙眼球各方向運動無受限。面部三叉神經支配區域無感覺減退。皺額、露齒、閉眼、鼓氣無異常。左耳聽力略有下降,右耳正常。吞咽功能正常,咽及喉黏膜感覺存在。聳肩有力。伸舌居中。纖維鼻咽鏡見鼻咽頂壁及左側壁腫物,表面不光滑有結節樣突起??谘首髠缺谇址?。纖維鼻咽鏡檢查見鼻咽頂壁和左壁腫物,表面不光滑有結節樣突起??谘首髠缺谇址?。
 
  檢驗及其他檢查血常規:Hb116g/L,WBC9.3×109/L,PLT200×109/L。
 
  尿常規:正常。便常規:正常。
 
  x線檢查:雙肺清晰,雙肺尖部有少量條索狀陰影。肺內未見明確轉移病灶。
 
  B超:左上頸部實性腫塊。腹部B超肝、膽、胰、脾、腎等臟器未見異常。
 
  CT:鼻咽頂壁和左壁浸潤腫物,左側咽旁間隙腫物侵犯,左頸動脈鞘區腫物侵犯,左口咽侵犯,左破裂孔、左卵圓孔、斜坡和蝶骨基底部骨質破壞,左上頸淋巴結腫大,大小為3cm×2cm×2cm,余未見異常。
 
  小結病人無誘因間斷出現發作左耳鳴,左耳內阻塞感1年。今年1月初無意觸及左上頸無痛腫塊,約為花生大小。按淋巴結炎處理,服用抗菌藥物,左上頸腫塊無明顯縮小,反而增大。近2個月出現左側頭部隱痛不適。今年6月1日在本院耳鼻喉科行纖維鼻咽鏡檢查,病理報告鼻咽部泡狀核細胞癌。查體:左耳聽力咯有下降,右耳正常。吞咽功能正常,咽及喉黏膜感覺存在。間接鼻咽鏡見鼻咽頂壁及左側壁腫物。左口咽部侵犯。CT:鼻咽頂壁和左壁浸潤腫物,左側咽旁間隙腫物侵犯,左頸動脈鞘區腫物侵犯,左口咽侵犯,左破裂孔、左卵圓孔、斜坡和蝶骨基底部骨質破壞,左上頸淋巴結腫大,大小為3cm×2cm×2cm。
 
  鼻咽泡狀核細胞搞顱底侵犯,鼻咽泡狀核細胞癌顱底侵犯,左上頸淋巴結轉移(T3N1Mo)左上頸淋巴結轉移(T3N1Mo)
 
  2018年6月5日
 
  首次病程記錄
 
  2018年6月5日11:00
 
  姓名:
 
  性別:男性
 
  年齡:40歲
 
  單位職業:××日報社計財司職員
 
  因左耳鳴1年,左上頸腫物6個月于今日10:00入院。
 
  綜合病例特點:
 
  1.病人為中年、男性。
 
  2.病史要點病人于2016年6月無誘因出現間斷發作左耳鳴,左耳內阻塞感。2018年1月初無意觸及左上頸無痛腫塊,約為花生大小。按淋巴結炎處理,服用抗菌藥物,左上頸腫塊無明顯縮小,反而增大。近2個月出現左側頭顱隱痛不適。2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纖維鼻咽鏡檢查,病理報告鼻咽部泡狀核細胞縮,為行放療收住院。發病以來,偶有涕中帶血,無腦神經侵犯表現,食欲可。
 
  3.既往史否認藥物過敏史。
 
  4.查體體溫36.5℃。脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓16.0/10.7kPa120/80mmHg。全身皮膚無黃染。左上頸觸及腫大淋巴結,約為3cm×2cm×2cm,質硬,無觸痛,邊界清,可活動。雙肺叩診無異常。兩未聞及干、濕音及哮鳴音。
 
  心率80次/分,律齊,心尖部可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音,其余各瓣音區未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。肝、脾區無叩擊痛,無移動性濁音。
 
  ??魄闆r張口無受限。嗅覺正常。雙眼視力粗測正常,運動無受限。面部三又神經支配區域無感覺減退。皺額、露齒、閉眼、鼓氣無異常。左耳聽力略有下降,右耳正常。吞咽功能正常,伸舌居中。間接鼻咽鏡見鼻咽頂壁及左側壁腫物,并有左口咽部侵犯。
 
  5.輔助檢查血常規:Hb116g/L,WBC9.3×109/L,PLT200×109/L。尿常規:正常。便常規:正常。
 
  x線檢查:雙肺清晰,雙肺尖部有少量條索狀陰影。肺內未見明確轉移病灶。
 
  B超:左上頸部實性腫塊。腹部B超肝、膽、胰、脾、腎等臟器未見異常。
 
  CT:鼻咽頂壁和左壁浸潤腫物,左側咽旁間隙腫物侵犯,左頸動脈鞘區腫物侵犯,左口咽侵犯,左破裂孔、左卵圓孔、斜坡和蝶骨基底部骨質破壞,左上頸淋巴結腫大,大小為3cm×2cm×2cm,余未見異常。
 
  擬診討論:根據病人的癥狀、體征和鼻咽CT及活檢病理檢查診斷明確。診斷:鼻咽泡狀核細胞癌顱底侵犯,左上頸淋巴結轉移(T3NiMo)。
 
  診療計劃:①二級護理;②普食;③血、尿、便常規,生化,乙肝表面抗原等檢驗;④心電圖、胸片、超聲、CT等檢查;⑤放療及對癥治療。
 
  2018年6月6日
 
  入院后病人病情無明顯變化。病人為鼻咽泡狀核細胞癌伴顱底侵犯、左上頸淋巴結轉移(T;N1Mo)擬行放射治療。全科討論認為該病人診斷明確,應行根治性放療,采用CT模擬定位等中心適形照射,設野范圍包括鼻咽、口咽、顱底、咽旁間隙、斜坡、頸部淋巴結。第一階段設計:面頸聯合野十下半頸切線野,常規分割照射,(5次/周,2Gy/次),劑量40Gy/20次。第二階段設計:小面頸聯合野(或耳前野)十全頸切線野+雙側頸電子線野,小面頸聯合野(或耳前野)為超分割(2次/日,1.1Gy/次),劑量30Gy/27次;全頸切線野10Gy/5次后,改為雙側頸部電子線照射。20Gy/10次。預計鼻咽部及雙頸部總劑量70Gy。放療同時可加用順鉑、氟脲密啶化療預防和治療遠處轉移。放療中可能會出現血常規下降、口腔黏膜放射反應,應加用藥物對癥處理。放療后可能并發放射性中耳炎、放射性腦損傷和頸段脊髓損傷,已向病人及家屬交代清楚。
 
  2018年6月18日
 
  經對癥治療后消化道反應減輕。繼續放療,放射劑量已達DT18Gy/9次。放療后口干及咽喉痛有所加重,口咽黏膜I度放射反應,已給予西瓜霜含片口含。鼻咽腫塊有縮小。復查血常規、肝功能正常。
 
  2018年7月3日
 
  放療已4周,劑量達40Gy。病人仍有口干、咽痛。咽部黏膜充血,輕度糜爛,雙扁桃體不大。咽部黏膜為T度黏膜反應。頸部皮膚粗糙、干燥,考慮為放射反應。崛病人注意保護好皮膚,勿洗搓頸部皮膚,防止皮膚感染。耳鳴無明顯變化,耳阻塞感明顯減輕。鼻咽部腫塊及左上頸部腫塊明顯縮小。
 
  階段小結
 
  2018年7月6日
 
  姓名:,性別:男,年齡:40歲,單位職業:××日報社計財司。
 
  入院日期:2018年6月5日,住院第31天。
 
  入院情況:病人于2016年6月無誘因出現間斷發作左耳鳴,左耳內阻答感。
 
  2018年1月初無意觸及左上頸無痛腫塊,約為花生大小。按淋巴結炎處理,服用抗菌藥物,左上頸腫塊無明顯縮小,反而增大。近2個月出現左側頭顱隱痛不適。
 
  2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纖維鼻咽鏡檢查,并行種物活檢,病理報鼻咽部泡狀核細胞癌,為行放療收住院。左耳聽力咯有下降,右耳正常。吞咽功能正常。
 
  頸部淋巴結腫大。
 
  入院診斷:鼻咽泡狀核細胞癌顱底侵犯,左上頸淋巴結轉移(T3N1Mo)。診療經過:入院后依據病人癥狀、體征及輔助檢查,診斷明確。給予面頸部放療及全身化療。放療計量已達42Gy,放療后病人出現口腔黏膜反應,口干、咽痛,進食困難,咽部黏膜充血,輕度糜爛,為放療反應,已給予對癥處理。已化療2個周期,化療后病人自覺惡心、食欲差,已給予靜脈輸液對癥支持治療。
 
  目前情況:經以上治療鼻咽部腫塊及左上頸部腫塊明顯縮小。病人耳鳴無明顯變化,耳阻塞感明顯減輕。仍感覺口干、咽痛,食欲差,進食少?;炑R?、肝功能、電解質正常。
 
  下一步診療計劃:繼續按計劃完成放療,同時加強支持對癥治療,定期復查血常規、肝功能和電解質。
 
  2018年7月21日
 
  病人癥狀仍同前繼續支持對癥治療,放療反應經對癥處理未繼續加重,可以少量進食,囑病人保護好頸部皮膚,防止皮膚破潰及造成皮膚繼發感染。復查血常規正常。
 
  放療小結
 
  2018年7月24日
 
  姓名:,性別;男性,年齡:40歲,婚否:已婚,民族:漢族。因鼻咽泡狀核細胞癌(T3NiMo,Ⅲ期)于2018年6月5日到2018年7月24日行根治性放療。放療采用CT模擬定位,三維適形放療,設野范圍包括鼻咽、口咽、顱底、咽旁間隙、斜坡和頸部淋巴結。第一階段設計:面頸聯合野十下半頸切線野,常規分割照射,(5次/周,2Gy/次),劑量40Gy/20次。第二階段設計:小面頸聯合野(或耳前野)十全頸切線野十雙側頸電子線野。鼻咽、顱底、斜坡處為超分割(2次/日,1.1Gy/次),劑量30Gy/27次;頸部為常規分割,劑量為30Gy/15次,各主要部位及器官照射總劑量如下:①顱底、鼻咽、口咽70Gy/47次/49天;②左右頸部為70Gy/35次/49天;③頸段脊髓、腦干小于40Gy/20次。治療療效:放療劑量達到40Gy,鼻咽部腫瘤及左上頸腫塊有所減少。放療劑量達到60Gy,鼻咽腫瘤、左上頸腫塊完全消失。放療期間加用化療,順鉑50mg,靜脈滴注,第1~3日;氟尿嘧啶500rmg,靜脈滴注,第1~3日。28天為1周期,已使用2周期。放療期間有惡心、納差,偶有嘔吐,口腔咽喉部黏膜輕、中度反應。病人耳鳴明顯減輕,耳阻塞感基本消失。治療順利完成。
 
  出院小結
 
  2018年7月25日
 
  姓名:,性別:男,年齡:40歲,單位職業:××日報社計財司職員。
 
  入院日期:2018年6月5日,出院日期:2018年7月25,共住院50天。
 
  入院情況:病人于2016年6月無誘因出現間斷發作左耳鳴,左耳內阻答感。
 
  2018年1月初無意觸及左上頸無痛腫塊,約為花生大小。按淋巴結炎處理,服用抗菌藥物,左上頸腫塊無明顯縮小,反而增大。近2個月出現左側頭顱隱痛不適。2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纖維鼻咽鏡檢查,病理報告鼻咽部泡狀核細胞癌,為行放療收住院。入院查體:一般情況好,鼻咽頂壁及左側壁新生物,左上頸觸及3cm×2cm×2cm固定腫塊,腦神經無明顯損害。左耳聽力略有下降,右耳正常。
 
  吞咽功能正常。
 
  入院診斷:鼻咽泡狀核細胞癌顱底侵犯,左上頸淋巴結轉移(TsNiMo)
 
  診療經過:入院后依據病人癥狀、體征及輔助檢查,診斷明確。給予面頸部放療及全身化療。2018年6月6日到2018年7月24日行根治性放療,采用三維適形放療,鼻咽、口咽、顱底劑量為70Gy/47次/49天;左右頸部為70Gy/35次/49天;頸段脊髓、腦干小于40Gy/20次。放療結束時鼻咽腫瘤、左上頸腫塊完全消失,顱底破壞區大部分恢復。放療期加用順鉑、5-FU化療2周期。
 
  目前情況:目前病人一般情況尚可,口咽部放療反應較重,放療結束時病人耳鳴明顯減輕,耳阻塞感基本消失。鼻咽腫瘤、左上頸腫塊完全消失。
 
  出院診斷:鼻咽泡狀核細胞癌顱底侵犯,左上頸淋巴結轉移(TsNiMo)。
 
  出院醫囑:①休息3個月,定期復查;②加用升白細胞藥物;③繼續化療2~~3個周期。
 
  總結:醫院住院病歷格式僅供參考與學習;可用請假住院病歷、休學住院證明、病退住院病歷等。更多住院病歷范文請關注住院病歷模板欄目。
 
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