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主頁 > 住院病歷模板 > 時間:2020-03-18 17:51:07 關鍵詞:住院病歷模板(3)

老年病科住院病歷內容及書寫要求


  一、老年病科住院病歷內容及書寫要求
 
  可按一章要求書寫,尚應注意以下幾點:

老年病科住院病歷格式范文怎么寫
 
 ?。ㄒ唬┎∈?/strong>
 
  1.亞太地區規定以=60歲、世界衛生組織(WHO)以=65歲為老年。
 
  2.一般項目中應記錄病史供給者及病史資料可靠程度。
 
  3.老人由于耳聾、語言困難、健忘和智力障礙,常不能確切地提出主訴和突出主要癥狀。采集病史必須耐心、細致、熱忱、體貼??上仍儐柌∪吮救?,表達不清楚之處,隨時請親屬解釋;然后再系統地詢問最知情的親屬,以期獲得盡可能正確的資料。如對病史可靠性有懷疑,要隨時對老人的智力和意識進行檢查,如詢問近期飲食、活動或進行簡單運算等。
 
  4.老年病人癥狀體征常不典型,如無痛性心肌梗死或骨折,無熱性敗血癥,無癥狀性血尿,無呼吸系主訴的肺炎,無腹肌緊張的內臟穿孔,無頸項強直的腦膜炎等。而多數呈現一般非特異性癥狀,如淡漠、嗜睡、譫妄、氣急、惡心、嘔吐、疼痛、眩暈、跌跤、排尿障礙等,均應充分重視,并做認真、細致的調查,以免漏診、誤診。
 
  5.病史中應注意詢問Y物治療及過敏史;飲食及體重變化,排尿情況,有無排尿閑難、尿失禁及夜尿增多,大便習慣,有無便血或大便變形,女性陰道分泌物情況,有無共濟失調及跌跤;精神、情緒及智力情況,有無語言、行為改變及幻覺等。
 
  6.盡可能調閱并扼要摘錄過去的病案,尤其是原始的檢查資料,如心電圖、x線片及病理切片等情況。
 
 ?。ǘw格檢查
 
  1.一般情況應包括身高、體重、步態、臥位及立位血壓,估計有姿勢性低血壓可能者,應在平臥5~15分鐘后起立2分鐘內,測立位血壓。腋下、口腔溫度過低或可疑及意識障礙者,應檢查肛溫。常規檢查雙側頹動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈。
 
  2.頭、頸部注意老年環、白內障、耳垂紋、聽力、牙齒、齒齦、舌、淋巴結及假狀腺。
 
  3.胸部女性乳房及腋下淋巴結,肺底音,心音、心率及心律。
 
  4.腹部、肛門注意臟器腫大、異常包塊及糞塊。肛門指診作為常規,同時觸診前列腺。
 
  5.婦科檢查視需要及病情許可,請婦科會診施行。
 
  6.神經系統應檢查:①共濟運動與肌力,可做指鼻試驗、跟膝脛試驗及閉目難立征(Romberg征);②肌張力;③深反射;④視野。
 
 ?。ㄈz驗及其他檢查
 
  應包括血沉、血糖、血脂、電解質、肝功能、腎功能、假胎蛋白、尿蛋白、尿糖、心電圖及胸部X線片,應列為常規。
 
 ?。ㄋ模┰\斷討論及診liáo計劃
 
  應突出本次就診的主要疾病或功能障礙,次要疾病及各系統功能障礙亦不容造漏,但務必分清主次。
 
  老年病科住院病歷內容及書寫要求
 
  二、老年病科住院志示例
 
  入院記錄
 
  姓名:張××性別:男性
 
  年齡:70歲
 
  婚否:已婚
 
  籍貫:吉林省四平市民族:漢族
 
  家庭地址:北京市西城區××園
 
  單位職業:guó_jiā××銀行退休干部
 
  入院日期:2018年7月5日11:00
 
  病情陳述者及可靠程度:病人家屬,基本可靠
 
  主訴記憶力減退1年余,精神異常1月。
 
  現病史1年多以前無明顯誘因病人家屬發現病人記憶力減退。對新近發生的事容易遺忘,如當天發生的事情不能記憶、剛剛做過的事或說過的話不記得、購物付款后忘記拿所購物品、讀報看電視后不能回憶其中內容等。1年來記憶力減退逐漸加重,表現為經常失落物品、忘記熟人的名字、不能辨認回家的路線,并于2016年底外出后走失1次。以此引起了家人的注意,于北京大學人民醫院就診,經頭顱CT及心理、智商測試等檢查,初步診斷為“老年性癡呆”,給予哈伯因等口服Y物治療,上述癥狀無明顯好轉。1月前家屬發現病人有自言自語及強迫癥狀,每日夜間不眠,自行整理書桌持續數小時,并自述要到單位上班(事實上早已退休在家),對家人的勸阻大發脾氣。故家屬送其來我院檢查。門診查血常規、胸片等排除SARS后以“老年性癡呆”收人我科。病人自發病以來,飲食正常,近日夜間不眠、白天嗜睡,癥狀加重,大小便如常,體重無明顯改變。
 
  既往史否認肝炎、結核等傳染病病史。近20年無預防接種史。
 
  系統回顧
 
  五官器:無眼部紅腫、疼痛、視物模糊史,無慢性鼻塞及流膿涕史,無耳痛、外耳道流膿史。
 
  呼吸系:無氣喘、呼吸困難史,無慢性咳嗽、咳痰、咯血史,無午后低熱、胸痛史。
 
  循環系:“高血壓病”20余年,血壓最高達190/110mmHg,平時未規律服用降壓Y物,血壓可維持17.3/10.7kPa(130/80mmHg)左右。“冠心病”6年,平時無明顯心前區悶痛,偶有漏跳。“腦動脈硬化”6年,無急性腦血管病病史。無下肢水腫史。
 
  消化系:無腹痛、腹脹及慢性腹瀉史,無噯氣、泛酸史,無嘔血、黑便及皮膚黃染史。
 
  血液系:無牙齦出血、皮膚黏膜瘀點、瘀斑史。
 
  泌尿生殖系:“前列腺增生”5年,夜尿次數較多,有尿急、排尿困難。無腰痛史。
 
  內分泌及代謝系:無多飲、多食、多尿和消瘦史。無心慌、多汗史。
 
  神經精神系:無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐史。
 
  運動系:無關節疼痛、活動受限史,無骨折及脫位史。
 
  外傷及手術史:無。
 
  中毒及Y物過敏史:無。
 
  個人史原籍吉林省,生于原籍。18歲參加工作,在京工作已數十年。否認疫水接觸史,否認傳染病接觸史。無煙酒嗜好。23歲結婚,生育一男二女。
 
  家族史父母早亡,死因不詳,有兄弟3人,兄死于“高血壓、腦出血”,弟健在。
 
  妻子和3個孩子均健康。否認家族遺傳病病史。
 
  體格檢查
 
  一般情況體溫36℃,脈搏72次/分,呼吸20次/分,血壓20.8/12.0kPa(156/
 
  90mmHg)。發育正常,營養中等,體型瘦長,慢性病容,神志清楚,表情淡漠,自動體位,查體合作。
 
  皮膚、黏膜皮膚無發紺、黃染及色素沉著,無水腫,未見皮疹及出血點。
 
  淋巴結雙側傾下、耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、胭窩淋巴結及頦下淋巴結均未觸及腫大。
 
  頭部
 
  頭顱大小、形態如常,頭發花白,光澤稍差,分布均勻,頭部無簸痕,無壓痛及包塊。
 
  眼部眼瞼無水腫,瞼結膜未見出血點,無充血及水腫。鞏膜無黃染,角膜透明,瞳孔等大等圓,對光反射存在,調節反射、輻轉反射存在。
 
  耳部聽力尚佳,無異常分泌物,乳突無壓痛。
 
  鼻部鼻前庭輕度紅腫,有少量漿液性分泌物,無鼻翼扇動,鼻通氣好,鼻竇無壓痛。
 
  口腔唇色紅潤,全口義齒,牙齦無紅腫溢膿。雙側扁桃體無腫大,咽部黏膜紅潤,聲音無嘶啞。
 
  頸部無抵抗,雙側對稱,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈反流征(一),未見頸動脈異常搏動,氣管居中,假狀腺無腫大。
 
  胸部
 
  胸廓對稱,腹式呼吸為主,呼吸節律規整,未見異常搏動,無靜脈曲張。
 
  肺部視診:呼吸運動雙側對稱。
 
  觸診:雙側呼吸動度均等,雙側語顫無明顯差別,無胸膜摩擦感。
 
  叩診:雙肺叩診呈清音,肺下緣位于右側鎖骨中線上第6肋間,肩胛下角線第9肋間,左側肩胛下角線第10肋間,移動度約5cm。
 
  聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干、濕音及哮鳴音,無病理呼吸音及胸膜摩擦音。
 
  心臟視診:心前區無隆起,心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外1.5cm。
 
  觸診:未觸及震顏,心尖搏動位置同上。
 
  叩診:心臟向右下擴大。心濁音界如右表。
 
  聽診:心率72次/分,與脈搏一致,律齊,主動脈瓣區二音亢進,各瓣膜聽診區均未聞及病理性雜音。
 
  周同血管征無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈及動脈異常搏動。
 
  腹部視診:腹部平坦,無膨隆及凹陷,無皮疹及色素沉著,無靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動波。
 
  觸診:腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,未觸及包塊,無液波震顫及振水音。肝、脾及腎臟均未觸及,膀胱無膨脹,腎及輸尿管無壓痛。
 
  叩診:呈鼓音,肝上濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,下界位于右季肋下緣。肝區無叩痛,無移動性濁音。
 
  聽診:腸鳴音存在,3次/分,無亢進。未聞及血管雜音。
 
  外陰、肛門及直腸陰毛分布正常,龜頭無潰瘍、瘢痕,尿道口無異常分泌物,陰囊無水腫及皸裂,睪丸及附睪無壓痛,肛門無肛裂及外痔,直腸指診未觸及包塊,指套無染血。
 
  脊往及四肢脊柱無畸形,活動度正常,無壓痛及叩痛。四肢無畸形,關節活動正常,無杵狀指(址),無肌肉萎縮及靜脈曲張,關節無紅腫及壓痛,雙下肢無凹陷性水腫。
 
  神經系統意識清楚,情感淡漠,精神正常?;卮饐栴}欠準確。時間,地點,人物定向力減退。計算力明顯下降。遠期及近期記憶力明顯下降。理解判斷力減退,自知力差。時有言不達意,無構音困難及聲音嘶啞,無失語。
 
  腦神經
 
  嗅神經嗅覺粗測正常。
 
  視神經視力:檢查欠配合。視野:雙視野粗測正常。眼底:視盤邊界清,生理凹陷存在,動脈變細,動脈:靜脈=1:3,反光增強,無出血及白斑,無視盤水腫。瞬目反射存在。
 
  動眼神經、滑車神經、展神經眼裂對稱,眼瞼無下垂,雙側眼球位置居中,無凹陷及突出,雙側眼球運動自如,無復視,無眼震。雙側瞳孔等圓等大,左:右=3:3
 
 ?。╩m),雙眼間、直接對光反射靈敏;輛餐反射正常。
 
  三又神經雙側角膜反射正常,雙側顏面部深淺感覺正常,雙側咬肌有力,下傾無偏斜。
 
  面神經雙側額紋對稱,雙眼閉合有力,雙側鼻唇溝對稱,示齒口角無歪斜,鼓腮無漏氣,舌前2/3味覺未查。
 
  聽神經雙耳聽力粗測正常。雙側Rinne試驗氣導>骨導,Wcber試驗居中,Schwabach試驗正常。
 
  舌咽神經、迷走神經聲音無嘶啞,飲水無嗆咳,軟腭上舉有力,雙側咽反射存在,懸雍垂居中,吞咽正常,舌后1/3味覺未查。
 
  副神經雙側轉頸、聳肩有力,無肌肉萎縮。舌下神經伸舌居中,舌肌無萎縮及纖顫。
 
  運動系統肌體積:軀干及四肢肌容積正常,無萎縮及肌纖維束震顫,無不自主運動、靜止性震顫;肌張力:四肢肌張力稍高;肌力:雙上肢肌力V級,雙下肢肌力V一級;共濟運動:雙側指鼻試驗動作緩慢,尚穩準,無意向震顏,雙側快復輪替試驗緩慢,雙側跟膝脛試驗欠配合,閉目難立征陰性;步態:正常。
 
  感覺系統淺感覺:雙側痛覺、溫度覺(冷熱)及觸覺正常;深感覺:雙側肢體音叉振動覺、位置覺正常;復合感覺:形體覺、實體覺檢查不能配合。
 
  反射
 
  深反射雙側肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射(十~++),腦陣攣、踝陣攣未引出。
 
  淺反射雙側上、中、下腹壁反射消失,雙側跖反射存在,雙側提睪反射減弱,肛門反射存在。
 
  病理反射雙側Rossolimo征(一)、Babinski征(一)、Chaddock征(一)、Oppen-heim征(一)、Gordon征(一)、Schacffer征(一)、Pussep征(一)。
 
  腦膜刺激征頸軟,無頸項強直,Kernig征(一),Brudzinski征(一)。
 
  自主神經系統皮膚色澤好,無汗液分泌障礙,雙側皮溫正常,無膀胱括約肌功能障礙,皮膚劃痕征(+)。
 
  輔助檢查
 
  2018年7月5日門診
 
  血常規:WBC3.6×109/L,N53%,余正常。
 
  胸部X線片:雙肺未見明顯實質性浸潤,心、膈正常。
 
  頭顱CT:雙側腦室輕度對稱性擴張,腦溝、裂明顯增寬加深。廣泛腦萎縮。
 
  腦電圖:彌漫性慢波改變。
 
  小結老年男性,發病年齡69歲,進行性加重的記憶力減退和智能障礙,認知功能障礙,無意識障礙,伴有精神和行為異常,排除其他可以導致進行性記憶和認知功能障礙的腦部疾病,初步診斷為老年性癡呆。
 
  1.老年性癡呆1.老年性癡呆
 
  2.腦動脈硬化癥2.腦動脈硬化癥
 
  3.高血壓病3.高血壓病
 
  4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
 
  5.前列腺增生癥5.前列腺增生癥
 
  劉x
 
  2018年7月5日12:102018年7月5日12:10
 
  首次病程記錄
 
  2018年7月5日12:10姓名:張××性別:男
 
  年齡:70歲單位職業:guó_jiā××銀行退休干部
 
  因“記憶力減退1年余,精神異常1月”于2018年7月5日11:00入院。
 
  綜合病例特點:
 
  1.老年男性,隱匿起病,慢性病程。
 
  2.病史要點記憶力減退1年余,經常失落物品、忘記熟人的名字、不能辨認回家的路線,并于2016年底外出后走失1次。1月前出現精神異常,有自言自語及強迫癥狀,睡眠障礙,易激惹。
 
  3.既往史“高血壓病”20余年,“冠心病”6年,“腦動脈硬化”6年,否認糖尿病病史。“前列腺增生”5年。否認肝炎、結核等傳染病病史。無外傷、手術史,無輸血史,無Y物及食物過敏史,近20年無預防接種史。
 
  4.查體意識清楚,情感淡漠?;卮饐栴}欠準確。時間,地點,人物定向力減退。計算力明顯下降。遠期及近期記憶力下降,尤以近記憶力減退明顯。理解判斷力減退,自知力差。時有言不達意。無神經系統定位體征。心肺未見異常,腹軟、無壓痛、肝脾肋下未觸及。
 
  5.輔助檢查血常規:WBC3.6×10/L,N53%,余正常。胸部X線片:雙肺未見明顯實質性浸潤,心、膈正常。
 
  擬診分析:老年男性,發病年齡69歲,進行性加重的記憶力減退和智能障礙,認知功能障礙,無意識障礙,伴有精神和行為異常,排除其他可以導致進行性記憶和認知功能障礙的腦部疾病,頭顱CT:腦萎縮。腦電圖:彌漫性慢波改變。初步診斷為老年性癡呆(Alzhcimers?。?,尚需神經心理量表檢測,確診依靠神經病理學證據。
 
  鑒別診斷:
 
  1.輕度認知障礙(MCID一般僅有記憶力障礙,無其他認知障礙,如老年性健忘與遺忘。
 
  2.血管性癡呆①多發性梗死性癡呆(MID)伴隨突發腦血管事件,表現為認知功能障礙和抑郁等情緒改變。病情呈階梯式加重,每次卒中后癥狀進一步惡化。有局灶性神經功能缺損的定位體征如偏攤、偏盲、失語、感覺障礙及椎體束征等。CT或MRI檢查證實多發性腦缺血改變。②皮質下動脈硬化性腦?。˙inswanger?。┦谴竽X前部皮質下白質缺血性損害導致的慢性進展性癡呆,無皮質損害導致的失用和失認,可有步態不穩和小便失禁。CT或MRI檢查可見雙側腦室旁白質密度減低。
 
  3.Pick病與Alzhcimer病有許多共同的臨床特點,最具鑒別價值的特征是,癥狀在病程中出現的時間次序。Pick病早期表現明顯的人格改變、言語障礙和行為障礙,空間定向力和記憶力保存較好。而Alzheimer病通常早期出現遺忘、定向力和計算力受損、智能障礙,社交技能和個人禮節相對保留。
 
  4.路易體癡呆主要表現為進行性癡呆、錐體外系運動障礙及精神障礙等三組癥狀。認知功能障礙具有較大的波動性,早期定向力、記憶力、判斷力、計算力減退可以較輕、異常與正常狀態交替出現。運動障礙主要為肌張力增高、運動減少和動作遲緩、震顫等帕金森綜合征表現。精神癥狀以視幻覺為突出特點。具有波動性認知功能障礙、視幻覺和帕金森綜合征的病人應考慮路易體癡呆的可能。
 
  初步診斷:①老年性癡呆;②腦動脈硬化癥;③高血壓??;④冠狀動脈粥樣硬化性心臟病/心律失常/室性期前收縮;⑤前列腺增生癥。
 
  診liáo計劃:
 
  1.護理二級護理,陪床。
 
  2.飲食低鹽、低脂飲食。
 
  3.化驗血、尿、便常規,肝腎功能,血糖,血脂,電解質,腫瘤全套等。
 
  4.檢查心電圖、腹部超聲、24小時動態心電圖、頸部及顱內血管超聲等,神經心理量表檢查如簡易精神狀態檢查(MMSE)、長谷川癡呆量表(HDS)等。
 
  5.治療方案①使用擴血管Y物及促進腦細胞代謝Y物,如銀杏葉提取物制劑、腦復康、都可喜等;②膽堿能Y物改善認知功能,如膽堿酯酶抑制劑他克林、安理中、哈伯因等;③其他活血化瘀、改善循環、擴冠、控制血壓等;④康復治療和社會參與。
 
  李白2018年7月6日9:00醫師
 
  查房記錄
 
  今日謝××醫師查房,仔細詢問病史、查看病人后指示:病人診斷明確為老年性癡呆、高血壓、冠心病。目前存在明顯的認知功能障礙和精神障礙。昨日夜間在病房走廊撒尿,并到護士工作站尋找家門鑰匙。給予檢查長谷川癡呆量表得分僅8分。目前無明顯的肢體功能障礙。加強康復治療和社會參與,鼓勵病人盡量參加各種日?;顒?,維持生活能力,加強家庭和社會對病人的照顧、幫助和訓練。治療上以促進腦代謝和改善認知功能為主。
 
  李白2018年7月8日9:00張主任
 
  查房記錄
 
  今日張主任查房。病人入院后精神飲食好。查體:意識清醒,情感淡漠?;卮饐栴}欠準確。時間,地點,人物定向力減退。計算力明顯下降。遠期及近期記憶力下降,尤以近記憶力減退明顯。理解判斷力減退,自知力差。時有言不達意。無神經系統定位體征。診斷明確為老年性癡呆。建議給予誘發電位檢查,完善其他輔助檢查。同意目前治療。
 
  2018年7月9日9:00
 
  病人入院后精神飲食好?;灒貉R?、尿常規、便常規、生化全套等均正常。腦干聽誘發電位正常,聽覺識別誘發電位異常,符合老年性癡呆診斷。超聲心動圖正常,腹部B超除發現多囊肝、肝內多發鈣化外其余均正常。從目前情況看病人以智能障礙及精神癥狀為主,治療上無特殊,病人及家屬要求盡早出院。經上級醫生同意擬明日出院。
 
 
  2018年7月10日9:00姓名:張××,年齡:男,性別:70歲,單位職業:guó_jiā××銀行退休干部。
 
  入院日期:2018年7月5日,出院日期:2018年7月10日,共住院5天。
 
  入院情況:記憶力減退1年余,經常失落物品、忘記熟人的名字、不能辨認回家的路,并于2016年年底外出后走失1次。1月前出現精神異常,有自言自語及強迫癥狀,睡眠障礙,易激惹。入院時查體:體溫36℃,脈搏72次/分,呼吸20次/分,血壓156/90mmHg。意識清醒,情感淡漠?;卮饐栴}欠準確。時間,地點,人物定向力減退。計算力明顯下降。遠期及近期記憶力下降,尤以近記憶力減退明顯。理解判斷力減退,自知力差。時有言不達意。無定位體征。
 
  入院診斷:①老年性癡呆;②腦動脈硬化癥;③高血壓??;④冠狀動脈粥樣硬化性心臟??;⑤前列腺增生癥。
 
  診liáo經過:經各項常規化驗及輔助檢查,明確診斷。給予擴血管Y物增加腦血流及促進腦細胞代謝Y物、膽堿能Y物改善認知功能,其他治療包括活血化瘀、改善循環、擴冠、控制血壓等。
 
  出院時情況:一般情況好,精神癥狀減輕,血壓穩定,肢體無定位體征。
 
  出院診斷:①老年性癡呆;②腦動脈硬化癥;③高血壓??;④冠狀動脈粥樣硬化性心臟??;⑤前列腺增生癥。
 
  出院醫囑:①繼續服yào哈伯因100ug,2次/日;都可喜1片,2次/日;維生素E
 
  100mg,3次/日;維生素C0.2g,3次/日;腸溶阿司匹林80mg,1次/日;硝酸異山梨酯10mg,3次/日;卡托普利12.5mg,2次/日;通便靈膠囊0.25g,2次/日。②加強康復訓練和護理。③門診隨診。
 


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