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神經內科住院病歷書寫范文


神經內科住院病歷書寫范文
 
  一、神經內科住院病歷書寫范文要求
 
  可按一章要求書寫,尚應注意以下幾點:
 
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  1.對主要癥狀的出現時間和性質必須準確無誤,避免一般化,如病人訴頭痛,應仔細詢問究系頭脹、麻木、重壓感、箍緊感,還是真正的疼痛;又如頭昏,究系“頭重足輕”、“頭昏眼花”,還是自身或外界旋轉感的眩暈等。
 
  2.對主要癥狀有關的資料,不得遺漏或含混。如昏倒,應詢問當時有無意識喪失及其程度,發作的急緩、發作時體位、前后情況及伴隨癥狀(面色蒼白、視力模糊,惡心等);又如抽搐發作,要弄清抽搐的部位、形式、持續時間,有無跌倒、受傷、發紺、口吐白沫、大小便失禁以及意識狀況、發作頻率等。這些資料,病人本人往往不能完全提供,要詢問目睹者或了解者。小兒、昏迷病人及有精神癥狀者,應由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。
 
  3.必須詳細了解起病時情況的輕重緩急,癥狀出現的先后次序,以及整個病情的演變過程。有的病人難以詳細回答,尤其是有某些精神障礙的病人,因此往往須反復詢問。
 
  4.記錄時,對主訴與現病史、既往史、家族史,宜盡量保留原來語氣,甚至逐字逐句地按病人原話,加以摘錄。
 
  5.采集病史時,應注意觀察一般狀況,如:面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸出或凹陷、面部對稱否、說話語氣及音調、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。病史的價值還在于對體格檢查具有先導作用。根據病史及初步觀察,可以合理安排檢查計劃,著重檢查的內容,如運動、感覺、腦神經或大腦功能等。如病史提示脊髓圓錐病變,則應詳查會陰“馬鞍”部位,以確定有無低部感覺缺失;懷疑腦部病變,應著重查意識、精神、呼吸、失認癥、失語、偏癱等。檢查時要求特別注意:起立頭暈,應查是否直立位低血壓;發作性肢體麻木,黑朦、昏倒或凝痛,可讓病人過度換氣3分鐘,觀察有無癥狀及體征的出現;上樓無力者應觀察其登梯情況;吞咽困難者可試驗觀察及其飲食過程;過度疲勞尤其影響腦神經支配的肌肉,可囑病人做疲勞試驗和Y物試驗等。
 
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  應包括意識、言語、情感、智力、頭頸、四肢、脊柱一般檢查及腦神經、肌力、視覺、反射等詳細檢查。
 
  神經內科住院病歷書寫范文要求
 
  二、神經內科住院志示例
 
  入院記錄
 
  姓名:呂××性別:男
 
  年齡:49歲婚否:已婚
 
  籍貫:北京民族:漢族
 
  家庭地址:北京海淀區×××外地人公寓×××
 
  單位職業:北京海淀區×××××公司職員
 
  入院日期:2018年9月30日10:00
 
  病情陳述者及可靠程度:病人本人可靠
 
  主訴復視、左眼上瞼下垂2天。
 
  現病史病人緣于2天前,無明顯誘因自覺左眼不適,繼之出現視物重影、模糊不清,左上瞼下垂,無頭痛、頭暈、吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、四肢活動障礙及明顯的晨輕暮重感等癥狀。曾在門診就診,給予口服Y物治療(名稱、劑量不詳),liáo效不佳。今為進一步診Z,門診以“左動眼神經不全麻痹,糖尿病2型、高血壓病”收Z入院,發病來病人精神、飲食、睡眠可,大、小便正常。
 
  既往史無急慢性傳染病史,預防接種不詳,無SARS病史及疑似病人接觸史。
 
  系統回顧
 
  五官器:無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系:無間斷咳嗽、咳痰,無氣急、咯血病史。
 
  循環系:“高血壓病”史半年,自服“降壓0號”,1片,1次/日,血壓穩定。無心悸、發紺、水腫,無夜間陣發性呼吸困難,無心前區疼痛史。
 
  消化系:無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。
 
  血液系:無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
 
  泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。
 
  內分泌及代謝:“2型糖尿病”史5年,自服中yào控制,空腹血糖一般在“8~
 
  9mmol/L”。無心慌、多汗史。
 
  神經精神系:見現病史。
 
  運動系:無關節、脊柱疼痛病史。
 
  外傷史及手術史:無。
 
  中毒史及Y物過敏史:無中毒史及Y物過敏史,無食物及接觸物過敏史。
 
  個人史生活及飲食規律,吸煙30年,20支/天,間斷性飲酒,量少,1971年參加工作,未到過流行病疫區,無毒物及傳染病接觸史。26歲結婚,愛人健在,育有一子。無冶游史。
 
  家族史父母、兒子健在,無家族遺傳病史。

神經內科住院病歷書寫范文
 
  體格檢查
 
  一般狀況體溫36.3℃,脈搏78次/分,呼吸20次/分,血壓18.7/12.3kPa
 
 ?。?40/92mmHg),發育正常,營養中等,自動體位,查體合作。
 
  皮膚色澤正常,彈性好,無水腫、紫城,無皮下結節。
 
  淋巴結全身淺表淋巴結不腫大。
 
  頭部
 
  頭顱大小、形狀正常,無畸形,無壓痛,發無異常。眼部兩側眼球對稱,無突出,角膜透明,結膜無充血,鞏膜無黃染。
 
  耳部耳郭無畸形,外耳道無膿性分泌物,乳突無壓痛。
 
  口腔口唇色澤好,舌質紅,黏膜無潰瘍,牙齦無出血,咽部不充血,雙側扁桃體不大。
 
  頸部頸軟,頸靜脈無怒張,氣管居中,假狀腺不腫大。未聞及血管雜音。
 
  胸部
 
  胸廓兩側對稱,無畸形,未見腫塊。
 
  肺臟視診:呼吸運動雙側對稱。
 
  觸診:雙側語顫正常。
 
  叩診:兩肺叩診清音,肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間,呼吸移動度4.5cm。
 
  聽診:雙肺呼吸音清晰未聞及干、濕啰音。
 
  心臟視診:心前區無異常隆起,心尖搏動位于左鎖骨中線。
 
  觸診:心前區未觸及細震顏,無心包摩擦感。
 
  叩診:心濁音界無擴大,如右表。聽診:心率78次/分,節律規整,心音有力,各瓣膜聽診區未同病理性雜音。
 
  腹部視診:腹平坦,未見靜脈曲張,未見胃腸蠕動波及腸型。
 
  觸診:腹軟、無壓痛,未觸及肝脾及異常包塊。叩診:肝肺濁音界位于右鎖骨中線第5肋間。
 
  聽診:無移動性濁音,腸鳴音正常。
 
  那門及外生殖器外生殖器發育正常。睪丸無腫大,無壓痛。肛門無肛裂。著柱及四肢脊柱無畸形,無叩擊痛,四肢關節無紅腫及運動受限,動脈搏動正常。
 
  神經系統檢查
 
  1.意識清晰,情感淡漠,定向力、記憶力、計算力好,理解判斷及自知力存在。
 
  2.腦神經
 
 ?。?)嗅神經:嗅覺正常。
 
 ?。?)視神經:視力近視力左0.7右0.8遠視力左0.7右0.8視野粗測無缺損。眼底視盤邊緣清,生理凹陷存在,動脈變細,鋼絲狀,動脈:靜脈=1:3,反光增強,有動靜脈交又壓跡。瞬目反射存在。
 
 ?。?)動眼神經、滑車神經、展神經:左側瞼裂4mrm,右側5mm,左上瞼下垂,左眼球上、下及內收方向活動輕度受限,外展正常,右眼活動無受限,有復視,無眼球震顏,瞳孔不等大,左側直徑4mm,右側3rmrm,直接、間接光反應均存在,左側調節反射消失。
 
 ?。?)三叉神經:面部痛、觸覺存在,頹頰部無肌萎縮,顳肌、咬肌肌力好,張口下傾無偏斜,角膜反射存在,下傾反射正常。
 
 ?。?)面神經:兩側面部對稱,無面肌痙攣,露齒時雙側鼻唇溝對稱,鼓頰無漏氣,額紋兩側對稱,雙眼閉合好,舌前2/3味覺存在。
 
 ?。?)聽神經:雙側Rinne試驗均氣導骨導,Weber試驗居中,Schwabach試驗正常。
 
 ?。?)舌咽神經、述走神經:聲音無嘶啞,飲水無嗆咳,懸雍垂不偏,舌后1/3味覺存在。
 
 ?。?)副神經:轉頭及聳肩運動力正常,胸鎖乳突肌無萎縮。
 
 ?。?)舌下神經:張口時舌在口腔正中,伸舌不偏,舌肌無萎縮及纖顫。
 
  3.運動系統肌體積:軀干及四肢肌肉無萎縮;不自主運動:無;肌張力:雙側肢體正常;肌力:四肢肌力V級;共濟運動:指鼻試驗穩準,跟膝脛試驗準穩;聯帶運動:正常;步態:正常;其他:未見異常。
 
  4.感覺系統
 
  淺感覺:痛覺、觸覺、溫覺無減退。深感覺:關節位置覺、震動覺正常。
 
  復合感覺:圖形覺、實體覺、皮膚定位覺正常。
 
  5.反射
 
  深反射:肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射十+,無髖、踝陣攣。
 
  淺反射:腹壁反射、提睪反射存在,跖反射存在,肛門反射存在。
 
  病理反射:霍夫曼征(陰性),雙側巴賓斯基征(陰性),查多克征(陰性),奧本海姆征(陰性),戈登征(陰性),羅索利莫征(陰性)。
 
  6.腦膜刺激征頸軟,凱爾尼格征(陰性),布魯津斯基征(陰性)。
 
  7.自主神經系統皮膚色澤好,無汗液分泌障礙,右下肢皮溫低于左下肢,無膀胱括約肌功能障礙;皮膚劃紋征(+)。檢驗及其他檢查胸部X線片:未見異常。
 
  小結病人為中年男性,急性起病,病史2天。緣于2天前,自覺左眼不適,下午出現視物重影、不清楚,左眼上瞼下垂,發病來無發熱、頭痛及四肢活動障礙等。既往患2型糖尿病,高血壓病。神志清,言語流利,左眼裂小于右側,左上瞼下垂,左眼球上、下及內收方向活動輕度受限,外展正常,右眼活動無受限,有復視,無眼球震顏,瞳孔不等大,左側直徑4mm,右側3mm,直接、間接光反應均存在,左側調節反射消失。眼底未見異常。余??茩z查未見陽性體征。
 
  最后診斷初步診斷
 
  1.腦干梗死1.左側動眼神經不全癱瘓
 
  2.高血壓?、蠹?.高血壓?、蠹?/div>
 
  3.2型糖尿病3.2型糖尿病
 
  張×張×2018年10月1日
 
  2018年9月30日張×
 
  首次病程記錄
 
  2018年9月30日10:30年齡:49歲
 
  單位職業:北京海淀區××公司職員
 
  主因“復視、左眼上瞼下垂2天”,于2018年9月30日10:00入院。
 
  綜合病例特點:
 
  1.中年男性,急性起病。
 
  2.病史要點病人緣于2天前,自覺左眼不適,下午出現視物重影、不清楚,左眼上瞼下垂,曾在門診就診,給予口服Y物治療,liáo效不佳,今為進一步診Z,門診以“動眼神經不全癱,糖尿病2型、高血壓病”收Z入院,發病來精神、飲食、睡眠可,大、小便正常,無發熱、頭痛及四肢活動障礙等病史。
 
  3.既往史“糖尿病史”5年,自服中yào治療,血糖控制可,“高血壓病”史半年,自服“降壓0號,1片,1次/日”,無yào敏史,無SARS及疑似病人接觸史。
 
  4.查體體溫36.3℃,脈搏90次/分,呼吸20次/分,血壓18.7/12.3kPa(140/92mmHg)。發育良好,營養中等,全身皮膚黏膜無黃染及出血點,淺表淋巴結不大,咽部無充血,扁桃體不大,口唇無發紺。頸軟,假狀腺不大,氣管居中。胸廓對稱,叩診呈清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕音及哮鳴音。心濁音界不擴大,心率90次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,無移動性濁音,腸鳴音存在。雙下肢無凹陷性水腫。??茩z查:神志清,言語流利,左眼裂小于右側,左上眼瞼下垂,雙瞳孔不等大,左側直徑4rmm,右側3rmm,直接、間接對光反射均存在,左側調節反射消失。眼底未見異常,張口下傾無偏斜,閉目有力,口角無偏斜,伸舌居中,四肢肌張力、肌力、腱反射正常,未引出病理反射。
 
  5.輔助檢查血常規正常,胸片未見異常。
 
  6.診斷左側動眼神經不全攤瘓;高血壓?、蠹?;糖尿病2型。
 
  診liáo計劃:①護理:二級;②飲食:糖尿病飲食;③化驗:血、尿、便常規,生化全套;④檢查:頭顱磁共振成像、心電圖;⑤治療方案:暫給予果糖、三磷胞苷二鈉、維生素a、維生素B12注射液營養神經,待檢查回報后及時調整用yào。
 
  陳××
 
  2018年10月1日宋××主任
 
  查房記錄
 
  今宋主任查房,詳細詢問病史及仔細查體:①病人為中年男性,以“復視、左眼上瞼下垂”為主訴入院。②既往有糖尿病、高血壓病史多年,Y物控制可。③查體:神清語利,眼底未見異常,左側眼球活動自如,左側眼裂小于右側,左側上眼瞼下垂,左眼上下視不全,有復視,無眼震。雙側瞳孔等網等大對光反射存在,病理反射未引出。心肺未聞及異常。④輔助檢查:MRI示:腦干梗死。分析指示如下:結合病人體征,癥狀,診斷明確,為腦梗死所致的動眼神經麻痹,但需與面神經麻痹、重癥肌無力、動脈瘤、糖尿病引起的動脈硬化及腦血管病變相鑒別。治療在原基礎上加用血塞通500rmg,靜脈滴注。崛定期監測血糖,以指導臨床用yào,醫已執行。
 
  張×
 
  2018年10月3日
 
  病人精神可,訴大便次數多,量少,色黃,呈糊狀,考慮飲食不當所致,對癥給予小壁堿口服治療后,腹瀉緩解。晨起后自訴睡覺時左眼可稍閉合,視物模糊感減輕,晨測血壓為21.3/13.3kPa(160/100mmHg),查體同前,擬加用降壓0號,繼續監測血壓。追問病史,病人無活動后肢體無力感,無明顯晨輕暮重感,無頭痛頭暈、惡心嘔吐感,無明顯肢體活動障礙及吞咽困難等癥。病人診斷已明確,繼續原治療方案。
 
  張×
 
  2018年10月6日
 
  病人自覺頭暈癥狀消失,復視減輕,主訴左眼局部無發麻、發木感。晨測血壓為20.0/12.okPa(150/90mmHg),查體:左眼瞼下垂較前改善,左眼裂閉合可,縫隙減小,左眼瞼結膜無充血,水腫,口角無歪斜,伸舌居中,鼓腮對稱有力,四肢肢體無明顯功能障礙,病理征未引出,腦膜刺激征陰性,心率76次/分,節律規整,各瓣膜聽診區無病理性雜音。雙肺呼吸音清晰,未聞及明顯干、濕啰音及哮鳴音。入院已1周,經過系統規律用yào,目前治療效果明顯,囑其調節情緒,盡量使治療滿一liáo程為宜。
 
  病人對目前治療表示滿意。
 
  張×
 
  2018年10月9日宋××主任
 
  查房記錄
 
  今宋××主任查房:病人左眼可閉合,視物無重影,無局部憋脹疼痛。查體:左眼瞼結膜無充血,水腫,雙側眼球活動自如,對光反射靈敏,雙側眼裂基本對稱,左眼瞼無明顯下垂。輔助檢查回報示:空腹血糖11.1mmol/L,支持糖尿病診斷,血尿素氮7.6mmol/L,血甘油三酯2.84mmol/L,血a羥丁酸脫氫酶78U/L,尿、便、血常規未見異常,心電圖均正常。鑒于病人癥狀明顯緩解,治療上作調整,停血塞通靜脈滴注,改丁咯地爾注射液250ml,2次/日靜脈滴注,以鞏固liáo效,囑病人注意低脂、低糖飲食,遵崛執行。
 
  張×
 
  2018年10月17日
 
  病人血壓尚平穩,基本維持在(20~~21.33)/(10.7~12.0)kPa[(150~160)/(80~90)mmHg],入院后監測血糖11.1mmol/L,囑其注意飲食,繼續自服中yào。
 
  飲食睡眠可,大、小便正常。查體無陽性體征,病人擬近日出院,囑其繼續口服用yào,定期復查。
 
  張×
 
 
  2018年10月20日
 
  姓名:呂××,年齡:49歲,性別:男,單位職業:北京海淀區×××××公司職員。
 
  入院日期:2018年9月30日,出院日期:2018年10月20日,共住院20天。
 
  入院情況:病人于入院2天前,自覺左眼不適,繼之出現視物重影、模糊不清,左上眼皮下垂,無頭痛、咽水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、四肢活動障礙及明顯的晨輕暮重感等癥狀。曾在門診就診,給予口服Y物治療(名稱、劑量不詳),liáo效不佳。今為進一步診Z,門診以“動眼神經不全癱,糖尿病、高血壓病”收Z入院,發病來病人精神、飲食、睡眠可,大、小便正常。系統查體未見異常。神經系統檢查:神志清,言語流利,左眼裂小于右側,左上瞼下垂,左眼球上、下及內收方向活動輕度受限,外展正常,右眼活動無受限,有復視,無眼球震顏,瞳孔不等大,左側直徑4mm,右側3mm,直接、間接光反應均存在,左側調節反射消失。眼底未見異常。余??茩z查未見陽性體征。
 
  入院診斷:①腦干梗死;②高血壓?、蠹?;③糖尿病2型。
 
  診liáo經過:經血、尿、便常規,生化化驗,頭顱磁共振成像、心電圖、胸片等檢查,診斷為:①腦干梗死;②高血壓?、笃?;③糖尿病2型,經過給予果糖、三磷胞苷二鈉營養神經,血塞通、丁洛地爾改善腦部供血,心痛定調整血壓,尼莫地平防止血管痙攣,蚓激酶、阿司匹林防止血小板凝聚等治療,癥狀消失。
 
  出院時情況:病人精神、飲食、睡眠好,視物清,查體無陽性體征。
 
  出院診斷:①腦干梗死;②高血壓?、蠹?;③糖尿病2型。
 
  出院醫囑:①糖尿病飲食,生活規律;②按時服yào,定期復查。
 
  張×
 


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