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        主頁 > 住院病歷模板 > 時間:2020-03-12 21:15:37 關鍵詞:

        風濕科住院病歷書寫范文


        風濕科住院病歷書寫范文
         
          一、風濕科住院病歷書寫范文
         
          可按一章要求書寫,尚有下列一些注意點:
         
         ?。ㄒ唬┎∈?/strong>
         
          關節炎或關節痛是風濕病的常見癥狀。關節癥狀的描述應注意以下幾點:①有無誘因及前驅表現如咽痛、腹痛、腹瀉、尿頻和尿痛等;②關節局部有無疼痛、腫脹、發紅、發熱、發僵、摩接音及活動受限,晨僵持續時間;③首發受累的關節及關節病變的演變過程,演變時受累關節癥狀的持續時間,尤其是關節腫脹的持續時間,有無游走性,受累關節是否對稱,是否留有畸形;④引起關節癥狀加重或緩解的因素,如休息還是活動后加重;⑤有無伴隨癥狀如發熱、皮疹、光過敏、皮下結節、眼炎、腰背痛、口腔潰瘍、生殖器和外陰部潰瘍、肌痛、肌無力、脫發、雷諾現象和口眼干燥等;⑥曾接受過的檢查和治療及治療反應;⑦有無類似疾病的家族史。
         
         ?。ǘw格檢查
         
          風濕性疾病往往累及全身多個系統或器官,故需強調進行全身詳細的體格檢查,包括皮膚和黏膜、淋巴結、眼、心、肺、肝、脾及神經系統等。檢查關節時應包括骨、關節及其支撐軟組織和鄰近的肌群。一般先從上肢關節出始檢查,然后是軀干和下肢關節。每個關節按視、觸、動和量的順序系統地檢查。檢查時應將患側與健側對比,或與檢查者的健康關節對比。檢查應注意下列各項:
         
          1.視診觀察關節有無紅腫、皮疹、瘀斑、搬痕、色素沉著及竇道等。如關節有腫脹,應鑒別是關節局部還是全關節腫脹,是骨性膨大還是軟組織腫脹,腫脹呈何種形狀。關節有無脫位、半脫位及畸形。受累關節附近的指(趾)假有無增厚、縱峰和頂針樣凹陷等,附近的肌肉有無萎縮或肥大。脊柱生理彎度有何改變,肢體有無旋轉和成角。
         
          2.觸診首先檢查關節局部皮溫,然后查壓痛的部位、程度和范圍,有無異?;顒踊虍惓8杏X,如骨摩擦感和捻發感等。有無局部腫塊及腫塊的大小、質地及與周圍組織的關系等。
         
          3.關節活動情況觀察關節活動有無受限,活動時有無異常響聲及骨傳導音異常。為了解病人的手活動功能,可令其kuài_sù握拳和完全伸出手指,還可進一步評價其對指功能。
         
          4.測量對關節活動度的測量使用國際統一的中立位0°記錄法。通過目測或量角器測量被檢關節向各個方向的主動與被動運動的范圍與程度。每個關節從中立位到各方向運動所達之角度,并與健側對比,同時記錄。如關節在非功能位時,則應測量在該位置的活動幅度。
         
          5.各關節特殊檢查
         
         ?。?)手關節檢查握力檢查:粗略的檢查是讓病人緊握住檢查者的2個或2個以上的手指,然后檢查者再用力抽出,觀察抽出的難易程度。比較準確的方法是先把血壓計的氣囊袖帶對折2次,然后用其余部分繞成一卷,檢查者將袖帶充氣至20mmHg,讓病人用無支撐的手用力握壓袖帶,觀察水銀柱上升的最大高度為該手的握力。檢測握力可了解病人關節炎程度或肌力的大小。
         
         ?。?)腕關節檢查握拳試驗:病人將拇指握于學心,腕關節向尺側傾斜活動,即可引起橈骨莖突處劇痛,檢查者再用拇指按壓病人的橈骨莖突隆起處,病人常因劇烈疼痛而躲避檢查。此試驗常用于診斷橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。
         
          Tinel征:叩擊腕管處正中神經區可引起食指及中指放射性疼痛,或叩擊尺管處的尺神經可引起小指放射性疼痛。前者見于腕管綜合征,而后者見于腕尺管綜合征。
         
         ?。?)肘關節檢查Mill征:肘關節伸直時,屈腕,并使前臂做旋前動作,可引起肱骨外上保部疼痛,為Mill征陽性。Tinel征:在肘部內側叩擊尺神經時可有放射至手指尺側遠端的牽涉痛,為Tinel征陽性。
         
         ?。?)肩關節檢查杜加斯征(Dugas):把手放在對側肩上,同時使肘緊貼胸壁,如肘不能緊貼胸壁為陽性。痛?。杭珀P節在不同角度主動外展時出現的疼痛,稱為痛弧。如外展60°~120°范圍內產生明顯疼痛,而小于60°或大于120°時疼痛消失,提示肩峰下的肩袖病變。外展150°~180°出現疼痛則見于肩鎖關節病變。
         
         ?。?)髖關節檢查“4”字試驗:仰臥位,檢查側髖膝關節呈屈曲狀,并使髖關節外展外旋,小腿內收狀,將足外踝置于對側膝上部,雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時如果檢查者一手固定骨盆,另一手在屈曲之膝關節內側向下加壓,使其放平。如誘發骶僻關節疼痛,則為陽性。操作過程中,如膝部不能放平,則表示髖關節有疾病。
         
         ?。?(膝關節檢查浮髕試驗)平臥位患膝伸直,放松股四頭肌,檢查者一手放在髕骨上方下壓,另一手的手指按壓碳骨,感到骨碰擊或壓力放松時手指感覺髖骨自然浮起者為陽性(表示膝關節內有積液(。
         
         ?。?(骶髂關節檢查床邊試驗(Gacnslen征()病人仰臥位,身體貼近床邊,檢查者一只手按住病人一側屈曲的小腿,使其盡量貼近腹壁,另一只手則按住該側懸于床緣外的大腿往下壓使該側下肢過伸,如該側骶髂關節出現疼痛為陽性,提示該側骶髂關節有病變。“4”字試驗)如前述。骶髂關節炎可出現屈膝側陽性。
         
         ?。?(脊往檢查Schober試驗)令病人直立,在背部正中線髂水平做一標記為零,向下5cm做標記,向上10cm再做另一標記,然后令病人前彎腰(雙膝保持直立(測量兩個標記間距離,若增加少于4cm即為陽性。
         
          枕墻距和擴胸度測定)令病人靠墻直立,雙腳跟貼墻,雙腿直立,背貼墻,收頦,眼平視,測量枕骨結節與墻之間的水平距離。正常應無距離。如有距離可見于強直性脊柱炎及其他脊柱病變。在第4肋間隙測量病人深吸氣和深呼氣胸圍之差,為擴胸度測定。
         
          直腿拾高試驗和直腿拾高加強試驗)病人平臥位,檢查者一手握病人足跟,一手握膝伸側,保持下肢伸直位,緩慢抬高足跟,如抬高至30°~70°時,引起下肢放射性疼痛為陽性,提示椎間盤脫出征,此時該側坐骨神經根已受壓。為增加坐骨神經牽拉強度,再被動使踝關節背屈,則下肢放射痛明顯加劇,即直腿拾高加強試驗陽性。
         
         ?。ㄈz驗及其他檢查
         
          對懷疑彌漫性結締組織病的病人應行自身抗體的檢查,包括抗核抗體譜等??购丝贵w檢測是彌漫性結締組織病的篩選實驗,應進行血清稀釋度的檢測,并結合臨床表現判斷其意義。由于狼瘡細胞檢查的敏感性和特異性差,目前已基本上被淘汰。如懷疑脊柱關節病如強直性脊柱炎等,應行骶髂關節X線正位片,需注意的是)在進行該項檢查前1天的晚間應服導瀉劑,在晨起排便后再拍片,以保證X線片的清晰度。如果X線片有不能確定的病變,可行骶髂關節CT掃描。對于懷疑早期類風濕關節炎的病人,除需檢測類風濕因子及其滴度外,還應檢查抗核周因子(APF(、抗角蛋白抗體(AKA(或抗環瓜氨酸肽(CCP(抗體等。為確診多肌炎或皮肌炎需行肌肉活檢時,應選擇中度無力、有壓痛、無嚴重肌萎縮和創傷的肌肉。對于懷疑有干燥綜合征的病人,應進行包括含糖試驗、濾紙試驗(Schirtmer試驗(、角膜熒光染色和淚膜破裂試驗等在內的粗篩試驗。彌漫性結締組織病病人如出現高熱,應在高熱時行多次血培養加yào敏試驗及檢測C反應蛋白,判定是感染還是疾病本身的活動。

        風濕科住院病歷書寫范文
         
          風濕科住院病歷書寫范文
         
          二、風濕科住院志示例
         
          入院記錄
         
          姓名:楊××性別:女
         
          年齡:59歲婚否:已婚
         
          籍貫:河北民族:漢
         
          家庭地址:河南省×××西區新星小區××
         
          單位職業:河南省×××教育局工作人員
         
          入院日期:2018年9月7日9:00
         
          病史采集日期:2018年9月7日9:00
         
          病情陳述者及可靠程度:本人可靠
         
          主訴多關節腫痛8年,加重2個月。
         
          現病史病人緣于2018年9月無誘因出現右腕關節持續性腫脹疼痛及屈伸受限,疼痛為鈍痛,臥床休息一個晚上后疼痛明顯,陰雨天癥狀也可加重,局部有輕度發熱,但無發紅和拒按,口服“消炎痛25mg,每天3次”,2天后癥狀稍有緩解,但1周后又相繼出現雙手掌指關節(MCPJ)、近端指間關節(PIPJ)、左腕、雙膝、肘、肩和顳傾關節持續疼痛,其中雙手MCPJ、PIPJ、左腕和雙膝有明顯腫脹及活動受限,伴明顯晨僵,最長持續約4小時。以上關節疼痛嚴重時伴有午后低熱,體溫多波動在37.0~37.5℃之間,偶超過38℃,不伴盜汗、畏寒、寒戰、咳嗽及腹瀉等癥狀,用或不用“撲熱息痛”體溫均能在數小時后降至正常,降溫時有大量出汗。曾在當地醫院化驗“類風濕因子陽性及血沉升高”,先后經“中yào(具體不詳)、芬必得”等治療,關節疼痛可暫時得到緩解,而腫脹始終未完全消退,且一旦停yào又可加重,從2014年出始逐漸出現雙手指小關節畸形變,活動度降低,影響日常生活。
         
          2015年出始長期口服“強的松”,最大量45mg/d,逐漸減量,維持5mg/d已2年半,關節癥狀趨于緩解。但2個月前因受涼感冒后出現以上關節癥狀再次加重,并新出現雙足跖趾關節(MTPJ)持續腫脹疼痛,行走困難,生活難以自理,為進一步診洽收入院。病人從2011年出始出現口、眼和皮膚干燥,逐年加重,目前進干食需用水送,哭時淚少,常感眼干澀和視物模糊,但無畏光和眼紅。發病以來,否認有皮疹、光過敏、皮下結節、腰背痛、口腔潰瘍、生殖器和外陰部潰瘍、肌痛、肌無力、脫發和肢端遇冷變色等。飲食和睡眠欠佳,大、小便正常,體重無明顯增減。
         
          既往史否認“肝炎、結核、傷寒和瘧疾”等傳染病病史。預防接種史不詳。
         
          系統回顧:
         
          五官器:無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。余見現病史。
         
          呼吸系:無間斷咳嗽、咳痰,無氣急、咯血病史。
         
          循環系:有“高血壓病”史8年余,血壓最高21.3/13.3kPa(160/100mmHg),長期以“依那普利”等降壓Y物治療可基本維持正常血壓。
         
          消化系:無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。
         
          血液系:無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
         
          內分泌及代謝系:有“糖尿病”病史1年,口服“二假雙胍”等Y物,血糖維持尚穩定。無心慌、多汗史。
         
          泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。
         
          神經精神系:無頭痛,眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙和精神錯亂史。
         
          運動系:見現病史。外傷史及手術史:無。
         
          中毒史及Y物過敏史:曾對“青霉素和頭孢唑林鈉”過敏,主要表現為皮膚瘙癢性風團樣皮疹。無中毒史,無食物過敏史。
         
          個人史生于原籍,無外地長期居住史,小學文化程度。無煙、酒等特殊嗜好,無特殊化學及放射性毒物接觸史,否認Z游、輸血和吸毒史。月經史1425。53,量不多,無痛經史。22歲結婚,孕4產4。
         
          家族史父母均已去世,死因不詳。祖母和母親有“高血壓病”史,丈夫及孩子均健康。否認家族遺傳病及其他特殊疾病病史。
         
          體格檢查
         
          一般情況體溫37.5℃,脈搏80次/分,呼吸18次/分,血壓22.7/12.0kPa(170/90rmmHg);發育正常,營養中等,神志清楚,慢性病容,輕度庫欣貌,語言流利,查體欠合作。
         
          皮膚無蒼白,彈性好,無黃染、無皮疹、無瘀斑及出血點。無皮下結節、潰瘍、搬痕。
         
          淋巴結淺表淋巴結均未觸及。
         
          頭部
         
          頭顱無畸形,發黑、光澤,無禿發、瘡癤、搬痕。
         
          眼部眉毛無脫落,兩上眼瞼無水腫,無倒睫,眼球運動自如,結膜無充血,鞏膜無黃染,角膜透明,無潰瘍和斑贊,瞳孔兩側等大等圓,對光反射靈敏,調節反射及粗測視力正常。
         
          耳部耳郭無畸形。無牽涉痛,外耳道無分泌物,乳突無壓痛,粗測聽力正常。鼻部無畸形,鼻前庭無異常分泌物,通氣良好,鼻中隔無彎曲,鼻竇無壓痛??谇粺o特殊氣味,唇無發紺、皰疹,口角無糜爛??谇火つo潰瘍、出血、黏膜斑及色素沉著,無齲齒、缺齒,齒齦無瘀血、溢膿、色素沉著,口腔少津,舌質干燥。
         
          雙側扁桃體不腫大,未見分泌物,懸雍垂居中。
         
          頸部對稱,運動自如,無抵抗,未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張,氣管居中。假狀腺不大,無結節、震顏、壓痛,無血管雜音。
         
          胸部
         
          胸廓形態正常,兩側對稱,肋間平坦,運動自如,肋弓角約90℃,胸壁無腫塊及擴張血管,兩側乳房對稱,未見橘皮樣外觀,未觸及包塊,無壓痛。
         
          肺臟視診:呈胸式呼吸,呼吸運動兩側對稱,節律規整。
         
          觸診:語顫兩側對稱,無胸膜摩擦感,無皮下氣腫、握雪感。
         
          叩診:反響正常,雙側肺下界于肩胛下角線第10肋間,呼吸移動度5cm。
         
          聽診:呼吸音傳導兩側對稱。無增強及減低,無干、濕啰音,無胸膜摩擦音。
         
          心臟視診:心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上,心尖區無隆起。
         
          觸診:心尖搏動與視診同,無抬舉性沖動,心前區無細震顏及心包摩擦感。
         
          叩診:心濁音界正常,如右表。聽診:心率80次/分,律齊,P2>A2,各瓣膜區心音正常,未聞及雜音,無心包摩擦音。腹部視診:腹部平坦對稱,無靜脈曲張及胃腸蠕動波。臍部下陷。
         
          觸診:腹部柔軟,無壓痛及反跳痛,未觸及包塊,無異常搏動,肝、脾、腎及膽囊未觸及。莫菲征陰性。
         
          叩診:肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間,肝脾區無叩擊痛、移動性濁音。
         
          聽診:腸鳴音正常,胃區無震水聲。肝脾區無摩擦音,無血管雜音。
         
          外陰及肛門陰囊無水腫,無皮損,肛門未見異常。
         
          春往及四肢見??撇轶w。
         
          神經系腦神經未見異常,全身肌肉未見明顯萎縮,肌力正常,握力左手20mmHg,有手30mmHg,雙側膝腱反射、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射存在,雙巴賓斯基征、凱爾尼格征未引出。四肢運動及感覺良好,腹壁反射均正常,兩側對稱。
         
          ??撇轶w脊柱生理彎曲度正常存在,無彎腰受限,各棘突間無壓痛。雙手呈尺側偏移,左手食指和中指呈紐孔花樣畸形,右手食指掌指關節有半脫位,小指呈天鵝頸樣畸形。雙手PIPJ、MCPJ、腕、右膝及雙足MTPJ有輕至中度腫脹和壓痛,其中雙手PIPJ、MCPJ和腕關節有不同程度的屈伸受限,腕關節屈伸度數僅20°,以上關節無局部發紅、皮疹及色素沉著等。雙肘、肩和左膝關節有輕度壓痛,無腫脹和發紅,雙側抵髂關節無壓痛,雙“4”字試驗陽性,雙膝關節骨摩擦音陽性,右浮髕試驗陽性。雙下肢無水腫,雙足背動脈搏動良好。
         
          輔助檢查
         
          尿常規:蛋白(一),紅細胞(一),尿糖2.8mmol/L(50rmg/dl),白細胞1~4個/HP。
         
          血常規:Hb106g/L,RBC2.8×1012/L,WBC9.1×109/L,N69%,L26%,M10%,PLT390×10/L。
         
          類風濕因子:6.42kU/L(642IU/dl),血沉57rmm/h,C反應蛋白87mg/L(8.7mg/dl)。
         
          含糖試驗60min;Schirmer試驗:左眼3mrm,右眼2mm;角膜熒光染色:雙眼有散在點狀著色點;淚膜破裂時間:左眼8rmin,有眼5min。
         
          x線片:雙手、腕和膝關節均有明顯骨質疏松,右食指掌指關節有半脫位,手指各關節間隙狹窄并有骨質糜爛和破壞,雙腕關節間隙窄,有小囊性變,雙膝關節不對稱性變窄,有髁間棘變尖,邊緣有骨贅形成。
         
          1.類風濕關節炎1.類風濕關節炎
         
          2.骨性關節炎(繼發性)2.骨性關節炎(繼發性)3.干燥綜合征(繼發性)3.干燥綜合征(繼發性)
         
          5.糖尿?。?型)5.糖尿?。?型)劉××劉××
         
          2018年9月8日2018年9月7日10:00
         
          首次病程記錄
         
          2018年9月7日11:00
         
          姓名:楊××性別:女性年齡:59歲
         
          單位職業:河南省××局工作人員
         
          因“多關節腫痛8年,加重2個月”于今日9:00入院。
         
          綜合病例特點:
         
          1.中年女性。
         
          2.病史要點病人緣于2018年9月無誘因出現右腕關節持續性腫脹疼痛及屈伸受限,疼痛為鈍痛,臥床休息一個晚上后疼痛明顯,陰雨天癥狀也可加重,局部有輕度發熱,口服“消炎痛25mg,每天3次”,2天后癥狀稍緩解,但1周后義相繼出現雙手學指關節(MCPJ)、近端指間關節(PIPJ)、左腕、雙膝、肘、肩和顆頜關節持續疼痛,其中雙手MCPJ、PIPJ、左腕和雙膝有明顯腫脹及活動受限,伴明顯辰僵,最長持續約4小時。以上關節疼痛嚴重時伴有午后低熱,體溫多波動在37.0~7.5℃之間,偶超過38℃,用或不用“撲熱息痛”體溫均能在數小時后降至正常,降溫時有大量出汗。曾在當地醫院化驗“類風濕因子陽性及血沉升高”,先后經“中yào(具體不詳)、芬必得”等治療,關節疼痛可暫時得到緩解,而腫脹始終未完全消退,且一旦停yào又可加重,從2014年出始逐漸出現雙手指小關節畸形變,活動度降低,影響日常生活。從2015年出始長期口服“強的松”,最大量45mg/d,逐漸減量,維持5mg/d已2年半,關節癥狀趨于緩解。但2個月前因受涼感冒后出現以上關節癥狀再次加重,并新出現雙足跖址關節(MTPJ)持續腫脹疼痛,行走困難,生活難以自理。病人從2011年出始出現口、眼和皮膚干燥,逐年加重,目前進干食需用水送,哭時淚少,常感眼干澀和視物模糊,但無畏光和眼紅。飲食和睡眠欠佳,大小便正常,體重無明顯增減。
         
          3.既往史有高血壓病史8年余,有糖尿病病史1年。對“青霉素和頭孢唑林鈉”過敏引起瘙癢性風團樣皮疹。
         
          4.查體體溫37.5℃,22.9/9.33kPa(血壓172/90mmHg)。慢性病容,輕度庫欣貌,口腔少津,舌質干燥,淋巴結、心、肺、肝和脾無異常,雙手尺側偏移,左手食指和中指呈紐孔花樣畸形,右手食指學指關節有半脫位,小指呈天鵝頸樣畸形。雙手PIPJ、MCPJ、腕、右膝及雙足MTPJ有輕至中度腫脹和壓痛,其中雙手PIPJ、MCPJ和腕關節有不同程度的屈伸受限。雙肘、肩和左膝關節有輕度壓痛,無腫脹和發紅,雙“4”字試驗陽性,雙膝關節骨摩擦音陽性,右浮髕試驗陽性。握力左手20mmHg,右手30mmHg。
         
          5.輔助檢查尿常規顯示有尿糖2.8mmol/L,白細胞1~4個/高倍鏡視野。血常規有輕度貧血(血紅蛋白106g/L,紅細胞2.8×1012/L),血小板升高(390×10°/L)。類風濕因子明顯升高(6.42kU/L),血沉和C反應蛋白均明顯升高(分別為57mm/h和87mg/L)。X線片顯示多部位骨質疏松,右食指掌指關節半脫位,手指各關節間隙狹窄并骨質糜爛和破壞,雙腕關節間隙窄,有小囊性變,雙膝關節不對稱性變窄,有課間棘變尖,邊緣有骨贅形成。
         
          診斷:①類風濕關節炎;②骨性關節炎(繼發性);③干燥綜合征(繼發性);④高血壓??;⑤糖尿?。?型)。
         
          診liáo計劃:①護理:按內科護理常規,一級護理;②飲食:低鹽糖尿病飲食;③化驗:生化全套,餐后2小時血糖,糖化血紅蛋白,血清鐵和鐵蛋白,蛋直電泳,免疫球蛋白IgG、IgM和IgA,補體Co和Ca,抗核周因子,抗角蛋白抗體,抗核抗體及其滴度;④檢查:心電圖,胸片,肝膽胰脾腎超聲檢查,骨密度掃描;⑤治療方案:口服英太青50mg,2次/日,外用1%扶他林乳膠劑,同時申請理liáo,并請示上級醫師指導治療。
         
          劉××2018年9月8日8:00張××醫師
         
          查房記錄
         
          病人為59歲的女性,病程8年,主要表現為持續性多關節腫痛,累及全身大小關節,對稱性受累,有晨僵超過1h,伴發熱,持續4~5小時,體溫最高37.8℃,有口眼干燥。既往有高血壓病史,近1年出現糖尿病。查體:庫欣面容,淺表淋巴結不大,心肺無異常,雙手MCPJ、PIPJ、腕和雙膝關節輕至中度腫脹疼痛,握力減低,雙肘不能伸直,右浮髕試驗陽性。實驗室檢查血沉高,類風濕因子陽性,輕度貧血,血糖增高,尿比重低。診斷類風濕關節炎、繼發性干燥綜合征,骨關節炎、高血壓病和繼發性糖尿病是明確的。病人出現的低熱,需注意排除結核,查胸片、抗結核抗體和PPD試驗。治療上可進行右膝關節穿刺抽液,并注射得寶松和欣維可,可使用慢作用Y物青霉胺0.25g,1次/日。
         
          劉××
         
          2018年9月9日
         
          右膝關節腔穿刺記錄
         
          病人取平臥位,選右膝關節髖骨外上緣為穿刺點。局部常規消毒、鋪巾,以2%
         
          利多卡因2ml局部浸潤麻醉至關節腔。抽液后向關節腔內注射得寶松7mg,欣維可2ml后拔出穿刺針,穿刺點以碘酊消毒,無菌紗布覆蓋,包扎。稍活動關節使yào液在關節內均勻分布。囑病人近3日局部勿接觸水。操作過程順利,病人無不適主訴。
         
          操作者:梁××,助手:趙×。
         
          劉××2018年9月11日黃××主任醫師
         
          查房記錄
         
          病人老年女性,病史8年,主要表現為持續性、進行性和破壞性多關節炎,累及雙手PIPJ、MCPJ、肘、膝和雙足MTPJ,晨僵達4小時。由于病人在病程中長期較大劑量地使用皮質激素治療而出現繼發性糖尿病。查體無補充。X線片檢查顯示雙手、腕和膝關節明顯骨質疏松,雙膝關節骨質增生明顯。胸片大致正常。主要考慮如下診斷:①雙膝骨關節炎:病人體型肥胖,有多年的類風濕關節炎病史,查體雙膝關節有明顯骨擦音,加上X線片上膝關節有以上典型的改變,故診斷明確。②類風濕關節炎:病人有對稱性多關節炎、累及雙手腕及手指小關節,有明顯晨僵,高滴度類風濕因子,雙手X線片明顯的關節破壞性改變,因此該診斷成立。③干燥綜合征:類風濕關節炎往往合并干燥綜合征,該病人有明顯的口、眼和皮膚干燥,加上口眼干燥的篩選試驗異常,病人有高水平的類風濕因子和免疫球蛋自,故該診斷也成立。④糖尿病和高血壓:根據病人的家族史,結合臨床化驗及體檢結果,該診斷成立。病人目前自服卡托普利25mg,3次/日,硝苯地平(心痛定)10mg/d,美托洛爾(倍他樂克)25mg/d,另外還加用了貝拉普利(洛汀新)20mg./d,降壓Y物太多,量似乎偏大,可暫停貝拉普利,認真觀察血壓變化,調整Y物用量。病人出現的發熱除可能與疾病活動有關外,確實要考慮有無感染,因病人用過大量激素,并有糖尿病,機體的抵抗力較差,容易合并感染特別是結核,可行有關的檢查。
         
          劉××
         
         
          2018年9月21日
         
          姓名:楊××,年齡:59,性別:女,單位職業:河南省××局工作人員。
         
          入院日期:2018年9月8日,出院日期:2018年9月21日,共住院13天。入院情況:因多關節腫痛8年,加重2個月入院。查體:體溫37.5℃,血壓172/90mmHg。心肺聽診未見異常,肝脾肋下未觸及。雙手尺側偏移,左手食指和中指呈紐孔花樣畸形,右手食指掌指關節有半脫位,小指呈天鵝頸樣畸形。雙手PIPJ、MCPJ、腕、右膝及雙足MTPJ有輕至中度腫脹和壓痛,雙手PIPJ、MCPJ和腕關節有不同程度的屈伸受限。雙肘、肩和左膝關節有輕度壓痛,雙“4”字試驗陽性,雙膝關節骨摩擦音陽性,右浮髖試驗陽性?;灒耗虺R庯@示有尿糖2.8mmol/L(50mg/dl),白細胞1~4個/高倍鏡視野。血常規有輕度貧血(Hb106g/L,RBC2.8×1012/L),血小板升高(390×10/L)。類風濕因子明顯升高(6.42kU/L),血沉和C反應蛋均明顯升高(分別為57mm/h和87mg/L。X線片顯示多部位骨質疏松,右食指掌指關節有半脫位,手指各關節間隙狹窄并有骨質糜爛和破壞,雙腕關節間隙窄,有小囊性變,雙膝關節不對稱性變窄,有裸間棘變尖,邊緣有骨贅形成。入院診斷:①類風濕關節炎;②骨性關節炎(繼發性);③干燥綜合征(繼發性);④高血壓??;⑤糖尿?。?型)。
         
          診liáo經過:入院后給予低鹽糖尿病飲食,針對關節癥狀應用英太青50mg,2次/日,青霉胺0.25g,1次/日,假氨蝶呤5~7.5mg/周,向右膝關節腔內注射得寶松7mg及欣維可2rml,同時外用1%扶他林乳膠劑及局部理liáo。針對病人血壓高,應用卡托普利25mg,3次/日,硝苯地平(心痛定)10mg/d和美托洛爾(倍他樂克)25mg/d治療。針對血糖明顯升高,應用格列脲(優降糖)2.5mg口服,1次/日。針對可能的感染靜脈應用力深抗感染治療5天。
         
          出院時情況:病人一般情況好,發熱緩解,以上各關節癥狀均有明顯減輕,各項生命體征平穩,病情穩定。查體:體溫36.5℃,血壓16.0/10.1kPa(120/76mmHg)。
         
          雙手PIPJ、MCPJ、腕、右膝及雙足MTPJ有輕度壓痛,其中雙手PIPJ、MCPJ和腕關節輕度腫脹,右澤碳試驗陰性?;灒耗虺R庯@示有尿糖(一),白細胞Q/HP。血常規:Hb109g/L,RBC2.9×1012/L,PLT320×109/L。肝腎功能正常,血沉和C反應蛋白分別為47mm/小時和27mg/L。
         
          出院診斷:①類風濕關節炎;②骨性關節炎(繼發性);③干燥綜合征(繼發性);④高血壓??;⑤糖尿?。?型)。
         
          出院醫囑:
         
         ?、侔磿r服yào,英太青50mg,2次/日,一般口服1~3個月;青霉胺0.25g,1次/日,至少1年以上;假氨蝶呤每周7.5mg,至少半年以上;長期口服卡托普利25mg,3次/日,硝苯地平(心痛定)10mg/d,美托洛爾(倍他樂克)25mg/d。
         
         ?、谧⒁舛ㄆ陂T診復查血常規、尿常規、血壓、血糖、肝功能和腎功能。③避免感冒,保持心情愉快。
         
          劉××
         


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