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        主頁 > 住院病歷模板 > 時間:2020-03-12 21:06:45 關鍵詞:

        血液病科住院病歷書寫范文


        血液病科住院病歷書寫范文
         
          一、血液病科住院病歷書寫范文
         
          可按一章節要求書寫,尚應注意以下幾點:
         
         ?。ㄒ唬┎∈?/strong>
         
          注意詢問與血液病有關的各種重要癥狀,如貧血、出血、感染、黃疸、腫塊、骨骼疼痛等。了解發病原因、過程、起病形式,既往有無慢性腎病、肝病、胃腸病、寄生蟲病、出血傾向等,并了解地區、職業、嗜好、家族史(貧血、出血、黃疸)和接觸史(Y物、毒物、放射性物質等)。注意營養狀況、飲食習慣。婦女應注意月經、妊娠、分娩及授乳等情況。兒童應注意生長發育情況。
         
         ?。ǘw格檢查
         
          在全面體檢的基礎上,特別注意血液病的主要體征,如面容、皮膚與黏膜的色澤與出血情況。有無黃疸、舌炎、齒齦腫脹等,指假有無異常,骨骼有無壓痛與隆起,肝、脾、淋巴結腫大程度,心臟有無增大與雜音,神經系統與眼底有無異常,有無發熱。
         
          實驗室檢查檢驗對血液病的診斷特別重要,檢驗項目也特別多,應選擇最需要、最恰當的一些檢驗項目,有步驟地進行檢查。常用下列檢查:
         
          1.血常規、血液細胞形態學檢查、網織紅細胞計數是血液病最基本的檢查,能反映造血器官活動的一般變化。
         
          2.出血性疾病的診斷可檢查血小板計數、出血時間、凝血時間、血塊回縮試驗、束臂試驗、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血因子活性檢測等??梢蒁IC可行纖維蛋白原含量、3P試驗、纖維蛋白原降解產物、D二聚體檢測等初篩試驗。
         
          3.骨髓檢查是多種血液系統疾病最有價值的檢查方法。同時可做骨髓細胞組化染色,如過氧化物酶、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、非特異性酯酶、糖原染色、鐵染色等,還可做造血祖細胞培養,對診斷白血病、骨髓增生異常綜合征、貧血、粒細胞缺乏癥、惡性組織細胞病、多發性骨髓瘤等有重要價值。
         
          4.溶血試驗有黃疽者應測定血清直接及間接膽紅素、尿血紅蛋白、尿膽紅素、尿膽原和尿膽素試驗。家族中有黃疸史者,應做紅細胞滲透脆性試驗,必要時做抗人球蛋白直接與間接試驗、冷凝集試驗、冷溶血試驗、抗堿血紅蛋白測定、變性珠蛋白小體生成試驗、高鐵血紅蛋白還原試驗、異丙醇試驗、熱變性試驗與血紅蛋白電泳等。有血紅蛋白尿者,做糖水溶血試驗、酸化血清溶血試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血試驗及尿含鐵血黃素檢查。
         
          5.淋巴結和骨傲活檢前者可用于淋巴結腫大的疾病如淋巴瘤(有些也可做淋巴結穿刺涂片檢查),后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病變者如骨髓纖維化等癥,有確診意義。
         
          6.白血病細胞免疫分型檢查有助于白血病診斷及分型。
         
          7.血液細胞遺傳學檢測即染色體檢查白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤常存在染色體異常,對疾病診斷、治療、預后密切相關。
         
          8.分子水平檢查檢測血液病基因水平異常,急性早幼粒細胞白血病t(15;17)形成PML/RARa融合基因,慢性粒細胞白血病t(9;22)形成BCR/ABL融合基因。免疫球蛋白重鏈基因重排、T細胞受體y鏈基因重排等,與白血病診斷、治療、預后密切相關。
         
          9.其他檢查免疫功能檢測、血沉、乳酸脫氫酶、大便潛血及寄生蟲檢查、肝腎功能檢測、超聲檢查、心電圖檢查、胸部X線檢查、骨骼攝片等,根據具體情況斟酌采用。

        血液病科住院病歷書寫范文
         
          血液病科住院病歷書寫范文
         
          二、血液病科住院志示例
         
          入院記錄
         
          姓名:陳×
         
          單位職業:云南省×××建設銀行職工.
         
          性別:女
         
          家庭地址:云南省×××建設銀行
         
          年齡:30歲
         
          入院日期:2018年9月13日16:00
         
          婚否:已婚
         
          病史采集日期:2018年9月13日
         
          籍貫:云南省
         
          病史記錄日期:2018年9月13日
         
          民族:漢
         
          病情陳述者及可靠程度:本人及其愛人,可靠
         
          主訴骨痛4月,發熱3周,皮膚出血點3天。
         
          現病史緣于今年5月中旬始,無明顯誘因出現左下肢骨痛,繼而出現左肩關節痛,后出現雙側肋骨痛。經對癥處理癥狀緩解。近3周,無明顯誘因病人出現發熱,體溫最高達39.1℃,多于下午及晚上發熱,伴有干咳,無寒戰,無咽痛,無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,無泌尿系刺激癥狀。遂去當地醫院住院治療,先后經“青霉素、阿莫西林、菌必Z”抗炎治療,體溫降至最高37.8℃。9月6日查血常規:Hb76g/L,WBC6.5×109/L,PLT40×109/L,原淋加幼淋68%。當天行骨髓象檢查示:增生明顯活躍,原淋加幼淋占90%。診為急性淋巴細胞白血病I2型。近3天又出現皮膚出血點,1次牙齦出血,后自行血止,無鼻出血,無頭暈、乏力、活動后心悸。10日在當地醫院輸血200ml。為進一步治療來我院。發病以來,病人精神、飲食尚可,大、小便正常。
         
          既往史平素體健,5歲患“肝炎”,住院Z愈。否認結核等其他傳染病史。按時行預防接種。
         
          系統回顧
         
          五官器:無視力、聽力減退史,無鼻及外耳流膿液史,無牙痛、咽喉腫痛史。
         
          呼吸系:無慢性咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難史。
         
          循環系:無心悸、氣短、發紺、夜間陣發性呼吸困難、心前區疼痛及下肢水腫史。
         
          消化系:無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便及黃疸史。
         
          血液系:見現病史。
         
          內分泌系:無怕冷、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿及顯著消瘦或肥胖史。
         
          泌尿生殖系:無尿急、尿頻、尿痛、血尿及排尿困難史。
         
          神經精神系:無眩暈、抽搐、昏厥、精神錯亂及意識障礙史。
         
          運動系:無游走性關節紅、腫、熱、痛,無運動障礙,無脫位及骨折史。
         
          外傷及手術史:無。
         
          中毒及Y物過敏史:無中毒史。對氨芐西林(氨芐青霉素)過敏。
         
          3~5個人史生于原籍,并在當地學習、工作至今,無煙酒嗜好。月經史148302018年9月13日,量中等,無痛經。孕2產1。
         
          家族史否認家族遺傳病及慢性傳染病史。父、母、弟、妹健康,愛人及兒子健康。
         
          體格檢查
         
          一般情況體溫37.4℃,脈搏80次/分,呼吸16次/分,血壓14.7/10.0kPa(110/75mmHg),發育正常,營養中等,中度貧血貌,自動體位,神志清楚,語言流利,查體合作。
         
          皮膚蒼白、干燥,雙下肢可見散在出血點。
         
          淋巴結雙腹股溝可觸及0.6cm×0.8cm大小數個淋巴結,質中、活動、無壓痛。其他部位淺表淋巴結不腫大。
         
          頭部
         
          頭顱無畸形及壓痛,毛發分布均勻,無脫發,頭發棕黑,較干枯,無光澤。無癤、癬、外傷、瘢痕。
         
          眼部眉毛無脫落,腱毛無倒生,雙眼瞼無水腫,眼球無突出,運動自如,臉結膜蒼白,球結膜無充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。
         
          耳部雙側耳郭無畸形,外耳道無溢膿、出血,乳突無壓痛,聽力粗測正常。鼻部無畸形及阻塞,外鼻道無分泌物及血跡,鼻中隔無偏曲,各鼻竇區無壓痛。
         
          口腔無口臭,唇及軟聘較蒼白,無皰疹及口角糜爛,口腔黏膜無潰瘍、出血點及瘀血斑,無齲齒,牙齦無滲血、充血及腫脹。舌苔書白,質稍紅,伸舌居中。扁桃體不大,咽部無充血,懸雍垂居中。
         
          頸部對稱,無抵抗、無壓痛,無頸靜脈怒張及異常血管搏動,氣管居中。假狀腺不大,無結節、震顫及血管雜音。
         
          胸部
         
          胸廓無畸形,兩側對稱,胸壁無腫塊,胸骨輕壓痛,乳房對稱,無壓痛及結節。
         
          肺部視診:呼吸運動雙側對稱,呈胸腹式呼吸。
         
          觸診:語顫雙側相等,無胸膜摩擦感。
         
          叩診:反響正常,肺下界在肩胛下角線第10肋間,呼吸移動度5cm。聽診:呼吸音及語音傳導兩側對稱,無增強或減弱,未聞及干、濕啰音及哮鳴音。
         
          心臟視診:心前區無隆起,心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上,搏動范圍1.5cm。心前區無異常搏動及膨隆。
         
          觸診:心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上,搏動范圍1.5cm,無抬舉性沖動,心前區無細震顫及心包摩擦感。
         
          叩診:心界不大,如上表。
         
          聽診:心率86次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及雜音,A2<P2,無心包摩擦音。
         
          腹部視診:腹壁平坦,無靜脈曲張,臍凹陷,無異常搏動及波動,無蠕動波。
         
          觸診:腹壁柔軟,無壓痛及反跳痛,未捫及包塊,肝、脾、膽囊、兩腎未觸及。
         
          叩診:肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間,肝、脾區無叩痛,無過度回響及移動性濁音。
         
          聽診:腸鳴音正常,3~~5次/分,胃區無振水聲,肝、脾無摩擦音,未聞及血管雜音。
         
          外陰及肛門未見異常。
         
          柱及四肢脊柱無畸形,無壓痛及叩擊痛,脊肋角無壓痛。四肢無畸形,無水腫、靜脈曲張及狀指、址;肌張力及肌力正常,未見萎縮;關節無紅腫、畸形及運動障礙。
         
          神經系統四肢運動及感覺良好,膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常,兩側對稱。巴賓斯基征及凱爾尼格征陰性。
         
          輔助檢查:血常規:Hb75g/L,WBC4.2×109/L,BPC14×109/L,原淋加幼淋43%。
         
          胸部正位片:心、肺未見異常。
         
          小結病人無明顯誘因出現全身骨痛4月,近3周,病人出現發熱,當地醫院住院先后“經青霉素、阿莫西林、菌必Z”抗炎治療,效果不佳,近3天出現皮膚出血點。
         
          查體:體溫37.4℃,中度貧血貌,雙下肢可見散在出血點。雙腹股溝可觸及0.6cm×0.8cm大小數個淋巴結,質中、活動、無壓痛。胸骨輕壓痛。兩肺未聞及干、濕啰音及哮鳴音。肝、脾肋下未觸及。9月6日在當地醫院查血常規:Hb76g/L,WBC6.5×109/L,PLT40×10/L。9月9日行骨髓象檢查:原淋加幼淋90%,診為ALLL2。我院門診查血常規:Hb75g/L,WBC4.2×109/L,PLT14×109/L,原淋加幼淋43%。
         
          最后診斷初步診斷
         
          急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病
         
          病歷病歷
         
          2018年9月14日10:002018年9月13日17:00
         
          首次病程記錄
         
          2018年9月13日17:30
         
          姓名:陳×
         
          性別:女
         
          年齡:31歲
         
          單位職業:云南省×××建設銀行職工
         
          因骨痛4月,發熱3周,皮膚出血點3天于2018年9月13日16:00入院。
         
          綜合病例特點:
         
          1.青年,女性。
         
          2.病史要點:緣于今年5月中旬始,無明顯誘因出現左下肢骨痛,繼而出現左肩關節痛,后出現雙側肋骨痛。經對癥處理癥狀緩解。近3周,無明顯誘因病人出現發熱,最高達39.1℃,多于下午及晚上發熱,伴有干咳,無寒戰,無咽痛,無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,無泌尿系刺激癥狀。遂去當地醫院住院治療,先后經“吉霉素、阿莫西林、菌必Z”抗炎治療,體溫降至最高37.8℃。9月6日查血常規:Hb76g/L,WBC6.5×109/L,BPC40×109/L,原淋加幼淋68%。當天行骨髓象檢查示:增生明顯活躍,原加幼淋占90%。診為急性淋巴細胞白血病L2型。近3天出現皮膚出血點,1次牙齦出血,后自行血止,無鼻出血,無頭暈、乏力、活動后心悸。10日在當地醫院輸血200rml。為進一步治療來我院。
         
          3.既往史:平素體健,5歲患“肝炎”,住院治療Z愈。否認結核等其他傳染病史。按時行預防接種。否認手術外傷史。對氨芐西林(氨芐青霉素)過敏!
         
          4.查體:體溫37.4℃,脈博80次/分,呼吸16次/分,血壓14.7/10.0kPa(110/75rmmHg)。神志清楚,中度貧血貌。雙下肢可見散在出血點,雙腹股溝可觸及0.6cm×0.8cm大小數個淋巴結,質中、活動、無壓痛。瞳孔等大等圓,口腔黏膜未見出血點及瘀斑,咽部無充血,扁桃體不大,口唇無發紺。頸軟,假狀腺不大,氣管居中。胸廓對稱,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕音及哮鳴音。心濁音界不擴大,心率80次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,無移動性濁音,腸鳴音存在。胸骨輕壓痛,其他部位骨骼無壓痛。雙下肢無凹陷性水腫。未引出病理反射。
         
          5.輔助檢查:血常規:Hb75g/L,WBC4.2×109/L,PLT14×109/L,原淋加幼淋43%。胸部正位片:心、肺未見異常。
         
          擬診討論:病人先出現骨痛,后出現發熱、貧血、皮膚出血點、牙齦出血。查體:中度貧血貌,雙下肢可見散在出血點,雙腹股溝可觸及數個小淋巴結,胸骨輕壓痛。
         
          外院血常規、骨髓象可見大量幼稚淋巴細胞。門診急查血常規:Hb75g/L,WBC4.2×109/L,BPC14×10/L,原淋加幼淋43%。故診斷考慮急性淋巴細胞白血病。
         
          診斷:急性淋巴細胞白血病。
         
          診liáo計劃:①護理:一級護理;②飲食:普食;③化驗:三大常規、生化全套、血型;④檢查:骨髓象及免疫分型、ECG;⑤治療方案:凱倫抗炎,輸血及血小板支持,診斷明確后化liáo。
         
          病歷
         
          骨穿記錄
         
          2018年9月14日
         
          今日上午給病人行骨穿術。病人取左側臥位,以右髂后上棘為穿刺部位,常規消毒、鋪巾,2%普魯卡因4ml局麻,骨穿針垂直旋轉進針,至有落空感止,拔出針芯,抽骨髓0.2rml涂片送檢。拔針,無菌包扎,囑3日內穿刺部位勿沾水。
         
          骨髓報告示:增生極度活躍,M:E=0.5:0。粒、紅、巨三系增生受抑。原淋加幼淋90.5%,淋巴細胞9%。POX陰性。診為急性淋巴細胞白血病L2型。免疫分型:CD3428%,CD2050%,為B細胞表達。
         
          病歷2018年9月14日紀××主任
         
          查房記錄
         
          紀主任查房指示根據骨髓形態學、組化染色、免疫分型,已可明確診斷為B細胞急性淋巴細胞白血病。按Linker方案,給病人上VDLP方案誘導化liáo,須將病情及治療中可能出現的情況向家屬作一交代。病人體重52kg,身高158cm,體表面積1.52m2。具體如下:
         
          VCR2mg,iv,d1,8,15,22DNR40mg,iv,d1~3LASP1萬U,ivgtt,d17~28Pred60mg,po,d1~28已向病人家屬交代病情及化liáo中可能出現的情況,同意上化liáo,并簽署化liáo知情同意書。于今日出始化liáo,予昂丹西瓊(恩丹西酮)防止胃腸道反應,予碳酸氫鈉、別嘌醇防止尿酸性腎病。病人仍咳嗽,咳少量白痰。做痰培養。床邊ECG檢查未見異常。生化全套:BG6.9mmol/L,AST46U/L,LDH776U/L,HBDH546U/L,余未見異常。尿常規正常。今日輸紅細胞、血小板支持。由于病人抵抗力極低,囑其加強口腔、皮膚、肛周護理,給予1:2000氯己定(洗必泰)液含漱、坐浴,注意飲食衛生,加強環境保護。
         
          病歷2018年9月19日
         
          病人化liáo第6天,體溫正常,無惡心、嘔吐等胃腸道反應,查體:輕度貧血貌,全身皮膚、黏膜未見新鮮出血點及瘀斑,原雙下肢出血點已消退,雙腹股溝腫大淋巴結均已消退,心、肺、腹查體未見異常。有關結果回報:手術感染八項(乙肝五項、丙肝抗體、梅毒及艾激病抗體)均陰性,痰細菌培養(2次)、真菌培養(2次)無致病菌生長,大便常規陰性,昨日血常規:Hb80g/L,WBC1.4×10°/L,PLT32×109/L。復查血糖正常,肝功能ALT121U/L,AST85U/L,予靜脈滴注甘利欣保肝。病人15日月經來潮,由于病人血小板低,為防止子宮大量出血,16日始予丙酸睪酮、黃體酮、己烯堆酚三聯肌內注射止經血。昨日中午出始月經已終止。明日停丙酸睪酮、黃體酮、已烯雌酚肌內注射,改口服媽富隆維持。
         
          病歷2018年9月28日
         
          今日為化liáo第15天,復查骨髓象,結果顯示:骨傲增生極度減低,粒系增生受抑,紅系中晚幼紅細胞占17%,淋巴系原淋加幼淋細胞占9%,全片未見巨核細胞,血小板少。根據Linker方案,由于骨髓涂片中仍有幼稚淋巴細胞,故于化liáo第15天增加一次柔紅霉素40mg,小壺入。病人今日發熱,體溫38.2℃,無寒戰,感右下腹隱痛,無惡心、嘔吐,無腹瀉,查體腹平軟,右下腹有壓痛及反跳痛。須高度警惕闌尾炎。請示紀主任是否需抗生素升級,紀主任指示:停凱倫,可予泰能(亞胺培南鈉西司他丁鈉)滴注3天,盡快控制感染。病人骨髓處于空虛期,加用粒細胞集落刺激因子。昨日血常規:WBC0.9×109/L,BPC17×109/L,今日血常規:Hb54g/L,WBC0.7×109/L,PLT10×109/L。復查肝功較前改善ALT42U/L,余正常。明日輸紅細胞、血小板支持。
         
          病歷
         
          腰穿記錄
         
          2018年10月10日
         
          今日下午給病人行腰穿。病人取左側臥位,以腰3、4間隙為穿刺部位。常規消毒、鋪巾,2%普魯卡因2ml局麻。持腰穿針垂直進針,至有落空感止,拔出針芯,見有清亮腦脊液流出,測顱內壓1.17kPa(120mmH2O),動力試驗腦脊液通暢,留腦脊液送常規、生化、病理檢查。將0.9%氯化鈉注射液10ml、假氨蝶呤15mg、地塞米松5mg緩慢鞘內注射。拔針,無菌包扎,囑去枕平臥6小時。
         
          病人體溫正常3天,自覺咽痛已不明顯,查體:輕度貧血貌,皮膚、黏膜未見出血點及瘀斑,右咽隱窩無明顯充血,原潰瘍明顯縮小。腹平軟,無壓痛及反跳痛。昨日血常規:Hb90g/L,WBC1.4×109/L,BPC41×109/L。昨日停用GCSF。紀主任指示明日停用頭孢他啶、去假萬古霉素,改凱倫抗炎。復查肝、腎功能正常。腦脊液常規、生化正常。
         
          病歷
         
          2018年10月18日
         
          病人已發熱6天,前5天為低熱,昨日最高體溫達38.4℃,多在下午及晚上出現,經1小時左右能自行降至正常,無明確感染灶。查體:中度貧血貌,HR104次/分,余未見異常。骨髓象報告:增生活躍,M:E=0.37:1,紅系占57%,粒系比值低,原淋加幼淋為0%,全片找到產板巨2個,顆粒巨27個,變形巨6個,血小板少。
         
          血常規:WBC1.8×10°/L,分類:N58%,L38%,PLT54×109/L,Hb70g/L。
         
          HLA配型與其妹A、B、C、DR位點相合。腦脊液常規、生化、病理正常。紀主任指示病人很可能存在潛在感染,將抗生素升級為凱倫4.5g,ivgtt,qsh。已執行。盡量不要給病人輸血,以減少骨髓移植后排異反應。
         
          2018年11月2日
         
          病人一般情況好,無胸痛、咯血,仍有間斷性陣發性干咳,多發生于夜間。查體輕度貧血貌,余無陽性發現。肺部結節病理活檢示:輕度慢性炎癥,形態學上不支持結核及真菌感染。查血PT延長,與從靜脈留置管中抽血有關。痰找抗酸桿菌兩次陰性。血常規:WBC10.9×109/L,分葉72%,PLT290×109/L,Hb93g/L。
         
          現已?;痩iáo3周,病人已達完全緩解。擬今日上VDLP方案鞏固化liáo,具體如下:
         
          DNR40mg,iv,dl,2VCR2mg,iv,dl,8LASP1萬U,ivg1t,d2,4,7,9,11,14Pred60mg,po,d1~14同時予愛羅蘇抗炎治療。紀主任查房,同意目前治療并指示加用霧化吸人。
         
          病歷
         
          階段小結
         
          2018年11月11日
         
          姓名:陳×,年齡:31歲,性別:女,單位職業:云南省×××建設銀行職工。
         
          入院日期:2018年9月13日,住院第60天。
         
          入院情況:病人因骨痛4月,發熱3周入院,9月6日查血常規:Hb76g/L,WBC6.5×109/L,BPC40×109/L,原淋加幼淋68%。9月6日行骨穿檢查示:增生明顯活躍,原淋加幼淋占90%。診斷為急性淋巴細胞白血病L2型。后出現皮膚出血點3天,牙齦出血1次,為進一步治療來我院。入院查體:中度貧血貌,雙下肢皮膚可見散在出血點。雙側腹股溝可觸及0.6cm×0.8cm大小數個淋巴結。心肺腹未見異常。
         
          入院診斷:急性淋巴細胞白血病L2型。
         
          診liáo經過:入院后行骨髓象檢查診斷同前,免疫分型支持B細胞急性淋巴細胞白血病。予VDLP方案化liáo1liáo程達完全緩解,又予VDLP方案鞏固化liáo1liáo程。已行5次腰穿,予鞘內注射MTX,第4次腦脊液蛋白偏高,余未見異常。病人誘導治療后出現低熱伴咳嗽,10月24日查胸部CT顯示雙上肺內可見多個結節狀致密影,最大約3.0cm×3.0crm,CT引導下活檢示慢性炎癥,給予愛羅蘇抗炎治療及霧化吸入。HLA配型與其妹陳映君完全相合。
         
          目前情況:現化liáo第10天,病人一般情況好,體溫正常,無咳嗽、咳痰及其他不適主訴。查體無陽性體征。復查胸片左上肺斑片影較前縮小。血常規:WBC8.2×109/L,分類:N76%,L24%,PLT530×10/L,Hb92g/L。
         
          目前診斷:急性淋巴細胞白血病L2型。下一步診liáo計劃,繼續化liáo及抗炎治療。
         
          病歷
         
          交班記錄
         
          2018年1月10日
         
          姓名:陳×,年齡:31歲,性別:女,單位職業:云南省×××建設銀行職工。
         
          入院日期:2018年9月13日,住院第120天。
         
          入院情況:病人因骨痛4月,發熱3周入院,2018年9月6日查血常規:Hb76g/L,WBC6.5×10/L,BPC40×109/L,原淋加幼淋68%。9月6日行骨穿檢查示:增生明顯活躍,原淋加幼淋占90%。診斷為急性淋巴細胞白血病L2型。后出現皮膚出血點3天,牙齦出血1次,為進一步治療來我院。入院查體:中度貧血貌,雙下肢皮膚可見散在出血點。雙側腹股溝可觸及0.6cm×0.8cm大小數個淋巴結。
         
          心肺腹未見異常。
         
          入院診斷:急性淋巴細胞白血病L2型。
         
          診liáo經過:入院后行骨髓象檢查診斷同前,免疫分型支持B細胞急性淋巴細胞白血病。予VDLP方案化liáo1liáo程達完全緩解,又予VDLP方案鞏固化liáo1liáo程,行7次腰穿,予鞘內注射MTX,第4次腦脊液蛋白偏高,余未見異常。病人誘導治療后出現低熱伴咳嗽,10月24日查胸部CT顯示:雙上肺內可見多個結節狀致密影,最大約3.0cm×3.0cm,CT引導下活檢示慢性炎癥,經抗炎治療后已Z愈。又予VM26加Ara-C鞏固治療于12月13日結束。HLA配型與其妹陳映君相合。已行移植前相關科室會診未發現感染灶,并進雙蒸飲食,口服腸道消毒yào。通過循環采血,給供者備自體血800ml。
         
          目前情況:無任何不適主訴,查體未見異常。復查肝腎功能、血常規正常。供者、受者CMVPP65抗原均陰性。交待事項:入室行異基因骨髓移植。
         
          病歷
         
          接班記錄
         
          2018年1月10日
         
          姓名:陳×,年齡:31歲,性別:女,單位職業:云南省×××建設銀行職工。
         
          入院日期:2018年9月13日,住院第120天。
         
          入院情況:病人因骨痛4月,發熱3周,2018年9月6日查血常規:Hb76g/L,WBC6.5×109/L,BPC40×109/L,原淋加幼淋68%。9月6日行骨穿檢查示:增生明顯活躍,原加幼淋占90%。診為急性淋巴細胞白血病L2型。后出現皮膚出血點3天,牙齦出血1次,為進一步治療來我院。入院查體:中度貧血貌,雙下肢皮膚可見散在出血點。雙側腹股溝可觸及0.6cm×0.8cm大小數個淋巴結。心肺腹未見異常。
         
          入院診斷:急性淋巴細胞白血病L2型。
         
          診liáo經過:入院后行骨髓象檢查診斷同前,免疫分型支持B細胞急性淋巴細胞白血病。予VDLP方案化liáo1liáo程達完全緩解,又予VDLP方案鞏固化liáo1liáo程,行7次腰穿,予鞘內注射MTX,第4次腦脊液蛋白偏高,余未見異常。病人誘導治療后出現低熱伴咳嗽,10月24日查胸部CT顯示雙上肺內可見多個結節狀致密影,最大約3.0cm×3.0cm,CT引導下活檢示慢性炎癥,經抗炎治療后已Z愈。又子VM26加AraC鞏固治療于12月13日結束。HLA配型與其妹陳映君相合。已行移植前相關科室會診未發現感染灶,口服腸道消毒yào。通過循環采血,給供者備自體血800ml。
         
          目前情況:目前病情平穩,無任何不適主訴,查體未見異常。復查肝腎功能、血常規正常。心電圖正常。
         
          下一步將安排進行異基因骨髓移植。
         
          陳××
         
          移植前小結
         
          2018年1月10日
         
          病人陳×,女性,31歲,云南省××農業銀行職工。
         
          病人系急性淋巴細胞白血病,經1liáo程化liáo達完全緩解,現完全緩解近3月,一般情況好,無任何不適主訴,查體無陽性發現。腰穿腦壓及腦脊液常規、生化、病理正常。胸片、心電圖、骨髓象均未見異常。血常規:Hb125g/L,WBC3×109/L,BPC126×10/L。胞妹與其HLA全匹配,具備進行異基因骨髓移植治療條件,血型供受者相同,均為O型。骨髓移植預處理采用經典的Cy+TBI方案,具體時間安排如下:1月10日入凈化間,1月11日至1月12日環磷酰胺(Cy)化liáo,1月14日至1月15日行全身放liáo(TBI),1月16日移植其妹骨髓。病人身高159cm,體重57kg,體表面積1.59m2,具體用yào:Cy3.31g/d,靜脈滴注一5天至一4天,TBI4.5Gy,一2至一1天。急性GVHD預防方法是聯合免疫抑制和供者應用GCSF。
         
          CSA用法,靜脈滴注50mg/d,從一7至一2天,從一1天出始125mg/d。MTX用法是,十1,+3,+6,+11天各給12.5mg。提前給供者應用GCSF250μg/d,連用7天,促淋巴細胞功能改變,增加干細胞數量。支持治療方法同前,促造血恢復,胃腸外營養,預防感染發生和血液制品支持。預防可能發生的各種并發癥,如間質性肺炎和肝靜脈栓塞綜合征。預防腸道并發癥,如腸道急性GVHD和放liáo化liáo的毒副作用。病人為HLA匹配供髓移植,增加干細胞數量和加強免疫抑制作用可取得較好治療liáo效。供受者血型相同,采髓后直接輸注,基本維持以往設計的移植技術應用。
         
          上述移植方法已向紀主任匯報,基本同意按此計劃進行,該病人移植中預防GVHD是最重要的任務,預防急性GVHD方法設計合理,另一方面注意其他并發癥的預防,移植時要精心治療護理,促進移植取得成功。
         
          陳×
         
          輸髓記錄
         
          2018年1月16日
         
          今日上午10:20行異體骨髓輸注,供者與受者血型為全相合,輸髓前常規給予地塞米松2mg,氯苯那敏8mg,共輸注骨髓1300ml,骨髓輸注同時給予魚精蛋白170mg中和骨髓中的肝素。輸注400ml后給予呋塞米20mg,靜脈注射。輸注過程順利,病人無不適主訴于12:40輸畢。單個核細胞數達到3.39×108/kg。
         
          王××
         
         
          2018年2月7日
         
          姓名:陳×,性別:女,年齡:31歲,單位職業:云南省×××建設銀行職工。
         
          入院日期:2018年9月13日,出院日期:2018年2月7日,共住院147天。
         
          入院情況:病人因骨痛4月,發熱3周,皮膚出血點3天于去年9月經血常規、骨穿檢查診為急性淋巴細胞白血病I2型。在我科經VDLP方案化liáo一liáo程達完全緩解。又予VDLP方案、VM26加Ara-C方案鞏固化liáo兩liáo程。于2018年1月16日行HLA全相合異基因骨髓移植,預處理采用Cy加TBI,移植后+16天外周血白細胞大于1×109/L,第18天血小板達20×109/L以上,移植后+21日血常規:
         
          WBC2×109/L,PLT34×109/L。移植后+22天,一般情況好,無明顯不適主訴,出骨髓移植病房。
         
          入院診斷:急性淋巴細胞白血病。
         
          診liáo經過:化liáo后,行全相合異基因骨髓移植。予口服CSA預防GVHD,口服腸道消毒yào,靜脈滴注蓉生靜丙。監測CSA濃度,根據CSA濃度調整CSA用量為150mg/早,125mg/晚,每周監測CSA濃度在正常范圍內。復查骨髓象正常,行血DNA檢驗為完全供者型。
         
          出院時情況:病人一般情況好,體溫正常,無明顯不適主訴。查體無陽性體征。
         
          復查肝腎功能正常,血常規:WBC6×109/L,分葉40%,PLT91×109/L,Hb80g/L。
         
          出院診斷:急性淋巴細胞白血??;異基因骨髓移植術后
         
          出院醫囑:①繼續口服CSA,50天后按每周5%減量至半年停yào;②繼續口服腸道消毒yào至移植后2月止;③繼續口服保肝Y物;④繼續用蓉生靜丙,2次/周,至移植后3個月停yào;⑥在當地醫院定期復查血常規及肝、腎功能;⑥移植后半年返院復查。
         


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