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        主頁 > 住院病歷模板 > 時間:2020-03-12 15:44:05 關鍵詞:

        內分泌科住院病歷書寫范文


        內分泌科住院病歷書寫范文
         
          一、內分泌科住院病歷書寫范文
         
          可按一章要求書寫,尚應注意以下幾點:
         
         ?。ㄒ唬┎∈?/strong>
         
          應注意生長、發育史,重大手術、創傷(含頭顱創傷)史,病毒感染史,飲食、體重變化,有無性功能減退、陽痿、不育。女性應詢問月經、生育史,有無產后大出血史。但肥胖、消瘦、陽痿、性功能低下、閉經不育、某些侏儒、身材高大、發育偏早偏晚、高血壓、禿發、多尿等未必由內分泌病引起,應注意鑒別。
         
          假亢病人應描述其代謝亢進癥狀,如怕熱、多汗、心悸、消瘦等的發生及發展。老年假亢癥狀多不典型,常以心血管癥狀及肌病為主,也可為淡漠型。少數假亢可為絨毛膜癌所致,應警惕。診斷假亢時,應除外神經官能癥及結核、肝炎等。
         
          糖尿病人應具體記錄多飲、多食、多尿、消瘦情況,對可能的并發癥如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經系統病癥、糖尿病皮膚病變,以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死,均須細心觀察,詳細記錄。另外,對易并發的各種感染、結核、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷均應注意發現。應記錄糖尿病人的飲食情況,過去用胰島素或口服降糖yào的劑量及其治療反應。
         
          對不常見的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質功能亢進或不足、尿崩癥等,應先復習有關的基本知識,然后動手采集病史,做體格檢查。
         
         ?。ǘw格檢查
         
          應注意血壓、體溫、發育、營養、身高、體重、體態、頭圍、胸圍、指距是否正常;有無特殊面容,有無肢端肥大,性別、年齡與二性征是否相符,毛發及皮下脂肪分布,必要時測定皮下脂肪厚度;皮膚色素深淺,有無痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑,有無黏液性水腫,頭顱形態,有無突眼、眼瞼浸潤、內障、屈光不正;牙齒有無脫落,假狀腺大小,有無結節、震顫及血管雜音,心臟大小,有無心律紊亂、心臟雜音;足背動脈搏動是否減弱或消失;腱反射減弱或亢進,有無手足搐據。
         
         ?。ㄈz驗及其他檢查
         
          血、尿、糞常規檢驗及有關的各種內分泌功能測定,激素或其代謝產物的測定,血電解質及鈣、磷水平測定;心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核素檢查,X線、CT或磁共振成像等檢查,對許多內分泌腺疾病,特別如腫瘤、增生等病變的確診有重要意義;可能時,須考慮活組織檢查。
         
         ?。ㄋ模┰\斷
         
          內分泌病的診斷應包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態,其次為病理;至于病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床癥群非常典型明確,根據癥狀體征即可成立診斷,如肢端肥大癥、皮質醇增多癥、突眼性假狀腺功能亢進癥等。功能診斷有時須行有關激素水平測定及功能試驗后提出。最后爭取作出病理及病因診斷。
         
          內分泌科住院病歷書寫范文
         
          二、內分泌科住院志示例
         
          入院記錄
         
          姓名:魏××性別:男
         
          籍貫:北京民族:漢
         
          家庭地址:北京朝陽區××20號
         
          單位職業:北京××廠工人
         
          入院日期:2018年
         
          9月13日16:00病情陳述者及可靠程度:本人可靠
         
          主訴多飲、多食、多尿、體重減輕3年,左足破潰3月。
         
          現病史病人于2015年
         
          無明顯誘因出現多飲(每日進水2000~~2500rml),多食(進食量較病前增加1倍),多尿(每日7~8次),工作、活動時感乏力,體重減輕約5kg。就診于單位門診部,查空腹血糖為19.5mmol/L,餐后2小時血糖21mmol/L,尿糖56mrmol/L(1000mg/dl),診斷為2型糖尿病,予以“拜唐平、二假雙胍”及中yào口服降糖治療。經Y物治療后,病人多食、多尿癥狀緩解,復查空腹血糖維持在10~
         
          15mmol/L,餐后血糖未查。于2016年
         
          出現雙手、雙腳麻木,未予重視。2016年
         
          10月因左足1~5趾壞疽住我科經內科抗炎、改善循環、胰島素降糖、局部換yào后,手術切除左足1~5址。同時接受胰島素治療至今。今年6月左足掌外側再次自行破潰,自行換yào一直未愈,近3日破潰面擴大,左足紅腫、疼痛、發熱,體溫38.5℃,門診查血白細胞高,尿酮體5.16mmol/I(30mg/dl),為進一步診Z收入院?,F日主食300g。大小便正常。平日血糖控制差。病后無視力下降。無心悸、憋氣及下肢水腫。
         
          既往史否認傳染病史。預防接種史不詳。
         
          系統回顧
         
          五官器:無聽力減退史,無鼻及外耳流膿史。2016年
         
          確診為糖尿病視網膜病變Ⅱ期。
         
          呼吸系:無長期咳嗽、咳痰、咯血、胸痛史。
         
          循環系:無頭暈、頭痛、發紺、水腫、心絞痛、夜間陣發性呼吸困難史。
         
          消化系:無慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。
         
          血液系:皮膚黏膜無出血、瘀點、瘀斑史。
         
          泌尿生殖系:無尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。
         
          內分泌及代謝系:見現病史。
         
          神經系統:2014年
         
          患腦血栓Z愈。無頭痛、眩暈、抽搐、雄瘓、精神錯亂史。運動系:2016年
         
          11月手術切除左足壞死1~5趾,愈合良好。無關節疼痛、肌肉萎縮、震顏和運動受限史。
         
          創傷及手術史:2016年
         
          11月手術切除左足壞死1~5趾,愈合良好。
         
          中毒及Y物過敏史:無。
         
          個人史生于北京,很少到外地。吸煙6支/日,已25年。飲酒每次50~~100rml,
         
          10次/月,已20年。無血吸蟲疫水接觸史。已婚。家族史父母健在,妻子和孩子健康。無家族遺傳疾病史。
         
          體格檢查
         
          一般情況體溫38.5℃,脈搏80次/分,呼吸18次/分,血壓16.0/10.7kPa
         
         ?。?20/80mmHg),發育正常,營養中等,自動體位,神志清楚,語言流利,應答切題,查體合作。
         
          皮膚色澤正常,彈性良好,無水腫、紫簸、皮疹、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣,無結節。
         
          淋巴結淺表淋巴結未觸及腫大。
         
          頭部
         
          頭顏無畸形,發黑,有光澤,無禿發、瘡疥、癬、搬痕。
         
          眼部眉毛無脫落,無倒睫。無眼球凸出及震顫,活動正常。結膜無充血,鞏膜無黃染。角膜透明,無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側等大等圓,對光反應靈敏。調節反應及視力粗測正常。
         
          耳部耳郭無畸形,外耳道無膿性分泌物,耳郭無牽拉痛。乳突無壓痛,聽力粗測正常。
         
          鼻部無畸形,無鼻翼扇動,鼻前庭無異常分泌物,通氣良好,鼻中隔無彎曲,鼻竇區無壓痛。
         
          口腔無特殊氣味,口唇無發紺,無皰疹及口角潰瘍,口腔黏膜無潰瘍、出血及色素沉著。無齲齒,無牙齦紅腫、溢膿、色素沉著。雙側扁桃體不大,懸雍垂居中。
         
          咽部不充血,咽后壁無濾泡增生。咽反射存在。舌苔書白,質稍紅。
         
          頸部頸軟,對稱,運動自如,可見頸動脈搏動,無頸靜脈怒張。氣管居中,假狀腺不腫大,未聞及血管雜音。
         
          胸部
         
          胸廓形狀正常,雙側對稱,肋間平坦,運動正常,肋弓角90°,胸壁無腫塊及擴張血管。雙側乳房對稱,未見異常。
         
          肺臟視診:呈胸式呼吸,頻率20次/分,節律正常。呼吸運動雙側對稱。
         
          觸診:語音震顏兩側相等,無摩擦感。
         
          叩診:兩肺叩診呈清音,肺下界在肩胛下角線第10肋間,呼吸移動度4cm。
         
          聽診:呼吸音及語音傳導兩側對稱,無增強或減低,無胸膜摩擦音,無干、濕啰音及哮鳴音。
         
          心臟視診:心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線上,心前區無局限膨隆。
         
          觸診:心尖搏動位置與視診同,無拾舉樣沖動、震顫及摩擦感。
         
          叩診:心界不大,如右表。聽診:心率80次/分,心律齊,各瓣膜聽診區無病理性雜音。P2>A2,無心包摩擦音。
         
          腹部視診:腹部膨隆,腹壁脂肪厚,對稱,無靜脈曲張、蠕動波,臍部凸出。觸診:腹壁柔軟,無壓痛及反跳痛,未觸及包塊、異常搏動。肝、脾、腎、膽囊均未觸及。
         
          叩診:肝濁音上界位于右鎖骨中線第5肋間,肝、脾區無叩擊痛。無過度回響及移動性濁音。
         
          聽診:腸鳴音正常,4次/分。胃區無振水音,肝、脾區無摩擦音,未聞及血管雜音。
         
          外陰及肝門未見異常。
         
          柱及四肢雙腎區無叩擊痛。脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛;肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形,無檸狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張,活動自如;肌張力及肌力正常,未見萎縮;關節無紅腫、畸形及運動障礙。雙下肢無凹陷性水腫。左足情況見???。
         
          神經系四肢運動及感覺良好。膝腱、跟腱反射正常,肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常,兩側對稱。
         
          ??魄闆r雙足皮膚干燥,右足無破損。雙足背動脈搏動存在。左足1~5址缺如,末端可見一長8cm手術愈后瘢痕。左足掌內側可見2cm×1.5cm破潰面,表面粗糙,顏色暗,深約1cm,氣味難聞,周邊有較多角化組織。
         
          檢驗及其他檢查:
         
          血常規:RBC4.5×1012/L,Hb125g/L,WBC12.5×109/L,N76%,L20%。
         
          尿常規:尿酮體5.16mrmol/L(30mg/dl),尿糖(++++)。
         
          空腹血糖14mmol/L;餐后2小時血糖18mmol/L。
         
          小結病人男性,48歲,自2015年
         
          起無明顯誘因出現多飲、多食、多尿,工作、活動時感乏力,體重減輕約5kg,診斷為2型糖尿病。今年6月左足掌外側再次自行破潰,一直未愈,近3日破潰面擴大,左足紅腫、疼痛、發熱,體溫38.5℃。入院體檢:體溫38.5℃,脈搏80次/分。心、無異常。肝、脾肋下未及。雙下肢無水腫。
         
          右足無破損。雙足背動脈搏動存在。左足1~5趾缺如。左足掌內側可見2cm×
         
          1.5cm破潰面,表面粗糙,顏色暗,深約1cm,氣味難聞,周邊有較多角化組織。檢驗:WBC11.5×10/L,N76%,空腹血糖14mmol/L,餐后2小時血糖18mmol/L,尿酮體5.16mmol/L(30mg/dl),尿糖(++++)。

        內分泌科住院病歷書寫范文
         
          最后診斷初步診斷
         
          2型糖尿病2型糖尿病
         
          糖尿病酮癥糖尿病酮癥
         
          糖尿病左足掌壞疽(濕性、中度)糖尿病左足掌壞疸(濕性、中度)糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍血管病變
         
          糖尿病視網膜病變期糖尿病視網膜病變Ⅱ期
         
          糖尿病周圍神經病變糖尿病周圍神經病變
         
          石××石××
         
          2018年
         
          9月13日2018年
         
          9月13日
         
          首次病程記錄
         
          2018年
         
          9月13日17:20姓名:魏××性別:男年齡:48歲婚否:已
         
          籍貫:北京民族:漢
         
          單位職業:北京×X廠工人
         
          入院日期:2018年
         
          9月13日16:00綜合病例特點:
         
          1.病人為中年男性。
         
          2.病史要點自2015年
         
          起無明顯誘因出現多飲、多食、多尿,工作、活動時感乏力,體重減輕約5kg,診斷為2型糖尿病??崭寡菫?9.5mmol/L,餐后2小時血糖21mmol/L。予以“拜唐平、二假雙胍”及中yào口服降糖治療,病人癥狀咯緩解,但空腹血糖維持在10~15mmol/L,血糖控制差。于2018年
         
          出現雙手、雙腳麻木,
         
          2016年
         
          10月因左足重度壞疽住我院,切除左足壞死1~5趾。本次查尿酮體
         
          5.16mmol/L(30mg/dl)。
         
          3.既往史2014年
         
          患腦血栓Z愈。2016年
         
          11月手術切除左足壞死1~5趾。
         
          2016年
         
          確診為糖尿病視網膜病變Ⅱ期;糖尿病周圍血管病變;糖尿病左足壞疽(重度、混合性)。否認Y物過敏史。
         
          4.查體體溫38.5℃,脈搏80次/分,呼吸18次/分,血壓16.0/10.7kPa(120/
         
          80mmHg)。意識清楚,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結不大。心肺聽診未見異常。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙足皮膚干燥,右足無破損。雙足背動脈搏動存在。
         
          左足1~5趾缺如。左足掌內側可見2cm×1.5cm破潰面,表面粗糙,顏色暗,深約1cm。氣味難聞。周邊有較多角化組織。
         
          5.輔助檢查血常規:RBC4.5×1012/L,Hb125g/L,WBC12.5×109/L,N
         
          76%,L20%。尿常規:尿酮體5.16mmol/L(30mg/dl),尿糖(十+++)??崭寡?4mmol/L,餐后2小時血糖18mmol/L。
         
          擬診討論:根據病初有糖尿病經典癥狀,多飲、多尿、多食、消瘦??崭寡菫?9.5mmol/L,餐后兩小時血糖21mmol/L。查尿酮體5.16mmol/L(30mg/dl)。于2016年
         
          出現雙手、雙腳麻木。2016年
         
          10月因左足重度壞疽住我院,切除左足壞死1~5趾。需與下列疾病鑒別:
         
          1.LADA本病多見于成年起病,反復出現酮癥,必須胰島素治療,IAA、GDA、IDA陽性者。該病例本次出現酮癥,抗炎治療后復查尿酮體。同時查TAA、GDA、IDA。
         
          2.閉塞性動脈硬化癥及本病合并潰瘍本病主要由于下肢血液供應不足,產生肌肉和神經營養障礙,表現為下肢痛、間歇跋行、休息痛,嚴重時引起足趾潰瘍和壞疽。多發生在50歲以上(糖尿病人較早),動脈硬化累及全身動脈系統。本例病人無下肢痛、間歇跋行、休息痛,足背動脈搏動存在,不支持閉塞性動脈硬化癥診斷。
         
          診斷:①糖尿病左足掌壞疽(濕性、中度);②2型糖尿病。
         
          診liáo計劃:①護理:二級護理;②飲食:糖尿病飲食(三號飯);③化驗;血、尿、便常規,生化全套,HbAlc,餐后2小時血糖等;④有關糖尿病并發癥檢查:血管彩超、神經、眼底、尿白蛋白檢查;⑤治療方案:飲食治療,消炎,擴血管,局部換yào,胰島素等。石××
         
          一般病程記錄咯。
         
         
          2018年
         
          11月12日
         
          姓名:魏××,年齡:47歲,性別:男,單位職業:北京××廠工人。
         
          入院日期:2018年
         
          9月13日,出院日期:2018年
         
          11月12日,共住院59天。
         
          入院情況:自2015年
         
          起無明顯誘因出現多飲、多食、多尿,工作、活動時感乏力,體重減輕約5kg,診斷為2型糖尿病??崭寡菫?9.5mmol/L,餐后2小時血糖21mmol/L。予以“拜唐平、二假雙胍”及中yào口服降糖治療,病人癥狀略緩解,但空腹血糖維持在10~15mmol/L。于2016年
         
          出現雙手、雙腳麻木,2016年
         
          10月因左足重度壞疽住我科,切除左足壞死1~5趾。同時接受胰島素治療至今。3個月前左足再次自行破潰,一直未愈?,F日主食300g。大小便正常。平日血糖控制一般。
         
          查體:雙足皮膚干燥,有足無破損。左足1~5趾缺如。左足掌內側可見2cm×
         
          1.5cm破潰面,表面粗糙,顏色暗,深約1cm,氣味難聞,周邊有較多角化組織。足背動脈搏動存在。本次查尿酮體5.16mmol/L(30mg/dl)。
         
          入院診斷:①糖尿病左足掌壞疽(濕性、中度);②2型糖尿??;③糖尿病周圍血管病變;④糖尿病視網膜病變Ⅱ期。
         
          診liáo經過:經有關檢查,診斷同入院。經過降糖、消炎、擴血管、及經骨科潰瘍清創手術治療。術后病情穩定,切口已經愈合,今日出院。
         
          出院時情況:病人一般情況好,尿常規未見異常,空腹血糖6.3mmol/L,餐后血糖7.3mmol/L。血壓120/80mmHg,脈搏84次/分,體溫36.6℃。手術切口愈合好出院。
         
          出院診斷:①糖尿病左足掌壞疽(清創術后);②2型糖尿??;③糖尿病周圍血管病變;④糖尿病視網膜病變Ⅱ期。
         
          出院醫崛:①注意足部護理,避免外傷;②糖尿病飲食;③胰島素治療:諾和靈30R24U、22U,于早、晚餐前40分鐘皮下注射??诜堤莥ào治療:二假雙胍片0.5g,3次/日;④改善循環治療:克朗寧片,2片,3次/日;維生素E片,100mg,1次/
         
          日;⑤監測血糖。
         
          石××
         


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