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        主頁 > 住院病歷模板 > 時間:2020-03-12 15:29:58 關鍵詞:

        消化內科住院病歷書寫范文

        消化內科住院病歷書寫范文
         
          一、消化內科住院病歷書寫范文
         
          可按一章要求書寫,尚應注意以下幾點:
         
         ?。ㄒ唬┎∈?/strong>
         
          消化系統疾病以慢性病為多,如消化性潰瘍病史可長達數年、數十年,現病史必須包括疾病的全過程。不應只寫急性情況(復發、出血、梗阻、穿孔等)的片斷,而將該病的前階段如中上腹疼痛反復發作數十年歸人既往史。本系統疾病部分癥狀的特征性不強,諸如上腹不適、暖氣、腹脹、食欲減退、消瘦等,在描述這些癥狀時必須將其發生、發展的經過,誘發因素及伴隨癥狀詳細記錄,以提供診斷、鑒別診斷的線索。對引起疾病的原因,記錄應盡可能詳細,即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化,那就在病史中要反映有無肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒、應用可能損害肝臟的Y物、慢性腹瀉、某些代謝及遺傳性疾病等病因因素。此外,對經過X線、超聲、CT、內鏡、ERCP(逆行胰膽管造影)、PTC(經皮肝穿刺膽道造影)等特殊檢查者,應將檢查結果主要點列出。
         
         ?。ǘw格檢查
         
          檢查應有重點,尤其是觸診結果的描寫,必須先肯定有無異常發現。不要將正常乙狀結腸或腰低部向前突起處誤為腫塊,但亦不能遺漏包括兩腎在內的腹膜后隙的檢查所得陽性結果。肝臟左葉的檢查及記錄不可遺漏,而這一陽性結果有時對部分肝病的診斷很有價值。腹部要全面檢查,聽診不要只注意腸鳴音,而忽略腹部的血管雜音。
         
         ?。ㄈz驗及其他檢查
         
          血、尿、糞常規檢驗中要特別注意糞便的眼觀和鏡檢,凡有糞便異常情況,務必囑咐病人留下全部大便,醫師親眼察看,不可只看檢驗單的記錄結果。來自寄生蟲病流行區的病人,必須重視糞檢蟲卵。肝炎病毒抗原抗體檢查,目前是不可忽略的。
         
          各種器官功能及生化測定,可視需要采用。x線、超聲、CT、MRI、內鏡、ERCP、PTC、選擇性動脈造影等檢查,對消化系統很多疾病有重要意義。
         
          消化內科住院病歷書寫范文
         
          二、消化內科住院志示例
         
          入院記錄
         
          姓名:病歷
         
          性別:男
         
          年齡:54歲婚否:已婚
         
          籍貫:河南民族:漢
         
          家庭地址:北京市海淀區××路×號院××號
         
          單位職業:中國×××建設總公司職T工
         
          入院日期:2018年8月23日23:50病情陳述者及可靠程度:本人可靠
         
          主訴間斷嘔血、黑便11年,加重6小時。
         
          現病史病人緣于1997年冬季無明顯誘因出現嘔血、黑便,嘔吐物為咖啡色伴食物殘渣,伴頭暈、乏力、腹脹及上腹部隱痛,曾在我科住院治療,胃鏡檢查提示為十二指腸球部潰瘍,經治療后病愈出院。其后曾4次出現上述癥狀住我科治療,多于過度勞累后及秋冬季易發病,需間斷服用“洛賽克、吉福士”等Y物治療,病情基本穩定。但此次病人于入院前6小時無明顯誘因再次出現嘔咖啡色血性物1次,總量約300ml,并解不成形黑便1次,量約600ml,期間無明顯腹痛,病人無發熱、黃疸,無頭綠及心悸,急送我院急診科,急診查便潛血陽性,血常規:WBC18.8×109/L,Hb117g/L,為求進一步診Z,急診科以“十二指腸球部潰瘍并出血”收入我科,患病以來,病人精神、睡眠尚可,小便正常,體重無明顯變化。既往史否認肝炎、結核等傳染病史。預防接種史隨社會。
         
          系統回顧
         
          五官器:無經常紅眼、眼痛;無長期鼻塞、膿涕;無聽力障礙,無慢性咽痛史。呼吸系:無氣喘、呼吸困難、長期咳嗽、咳痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環系:無心慌、氣急、心前區疼痛、陣發性夜間呼吸困難史。高血壓病病史5年。
         
          消化系:無慢性腹瀉、黃疸史,余見現病史。血液系:無皮膚、黏膜瘀點、瘀斑等病史。
         
          內分泌及代謝:無多飲、多食、多尿和消瘦史。無心慌、多汗史。
         
          泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。
         
          神經精神系:無頭痛、失眠、感覺及運動障礙、精神失常病史。
         
          運動系:無運動障礙、脫位、骨折史。
         
          外傷、手術史:無。
         
          中毒及Y物過敏史:無。
         
          個人史生于原籍河南,1975年參軍后來京至今,無疫區、疫水接觸史,否認傳染病接觸史,無煙、酒等不良嗜好,28歲結婚,有一子。
         
          家族史愛人及子女均健康。否認家族性遺傳病病史。
         
          體格檢查
         
          一般情況體溫36.9℃。脈搏100次/分,呼吸18次/分,血壓14.7/9.33kPa(110/70mmHg),身高170cm,體重60kg,發育正常,營養中等,自動體位,神志清楚,對答切題,檢查合作。
         
          皮膚色澤正常,彈性良好,無水腫、紫巍,未見黃疸、蜘蛛痣及肝學。
         
          淋巴結鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結均未觸及。
         
          頭部
         
          頭顱大小正常,無畸形,毛發分布均勻,無癤、群及策痕。
         
          眼部眼瞼無水腫,結膜不充血,鞏膜無黃染,角膜透明,兩側瞳孔等圓等大,對光反應正常,眼球運動正常,視力粗測正常。
         
          耳部兩耳郭正常,外耳道無膿性分泌物,乳突區無壓痛,兩耳聽力粗測正常。
         
          鼻部外形正常,通暢,鼻中隔無偏曲,鼻竇部無壓痛,嗅覺無障礙。
         
          口腔口腔無異味,口唇無發紺,牙齦不腫脹,無溢膿及色素沉著,口腔黏膜無潰瘍、出血點,舌質淡,苔書白,扁桃體不腫大,咽無充血,懸雍垂居中。頸部兩側對稱,頸軟,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,假狀腺不腫大,無血管雜音,氣管居中。
         
          胸部
         
          胸廓形狀正常,兩側對稱。肋間隙無明顯增寬,肋弓角約90°。兩側乳房對稱。
         
          肺臟視診:呈胸腹式呼吸,呼吸運動兩側對稱,節律規則。
         
          觸診:語音震顏兩側相等,無胸膜摩擦感。
         
          叩診:反響正常,肺下界在肩胛下角線第10肋間;呼吸移動度4cm。
         
          聽診:呼吸音及語音傳導雙側對稱,無增強或減弱,無胸膜摩擦音及干、濕音。心臟視診:心前區無隆起,心尖搏動在左第5肋間鎖骨中線內側1cm處,搏動范圍1cm。
         
          觸診:心尖搏動在左第5肋間鎖骨中線內側1crm處最強,心前區無拾舉性沖動、震顫及心包摩擦感。
         
          叩診:心濁音界如附表。
         
          聽診:心率100次/分,律齊,各瓣音區心音正常,未聞病理性雜音,P2>A2,無心包摩擦音。
         
          腹部視診:腹部平坦,對稱,無靜脈曲張,及胃腸蠕動波。
         
          觸診:腹壁柔軟,無壓痛及反跳痛,未觸及包塊及異常搏動及波動。肝、脾、腎及膽囊均未觸及。莫菲征陰性。
         
          叩診:肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間,肝、脾區無叩擊痛。無移動性濁音。
         
          聽診:腸鳴音活躍8~10次/分,胃區無振水音,肝脾區無摩擦音及血管雜音。
         
          外陰及肛門外生殖器發育正常,無包莖,尿道口無分泌物,睪丸不腫大、無壓痛。附睪兩側正常,精索無增粗、結節及靜脈曲張,無壓痛。陰囊、皮膚正常。肛門無外痔和瘺。
         
          春柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛,肋脊角無壓痛及叩擊痛;四肢無畸形及祚狀指,無水腫及靜脈曲張;肌張力與肌力正常;關節無紅腫、畸形及運動障礙;假床無微血管搏動,股動脈及腦動脈無槍擊音,橈動脈搏動正常,血管壁硬度正常。
         
          神經系四肢運動及感覺良好,肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提卑反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,未引出病理反射,無腦膜刺激征。
         
          輔助檢查血常規:WBC18.8×109/L,Hb117g/L,大便潛血試驗(+),胸部x線片:兩肺未見實質性浸潤,左肺陳舊結核灶。
         
          小結病人男性,54歲,因間斷嘔血、黑便11年,加重6小時入院。病人緣于1997年冬季無明顯誘因出現嘔血、黑便,嘔吐物為咖啡色伴食物殘渣,伴頭暈、乏力、腹脹及上腹部隱痛,曾在我科住院治療,胃鏡檢查提示為十二指腸球部潰瘍,經治療后病愈出院。其后曾4次出現上述癥狀住我科治療。此次病人于入院前6小時無明顯誘因再次出現嘔咖啡色血性物1次,總量約300ml,并解不成形黑便1次,量約600ml。高血壓病病史5年,長期口服“絡活喜”,5rmg,1次/日,血壓基本控制在正常范圍。體檢:BP14.7/9.33kPa(110/70mmHg),心率100次/分,腹部平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,未觸及包塊,肝肺濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,無移動性濁音,腸鳴音活躍。

        消化內科住院病歷范文
         
          最后診斷初步診斷
         
          1.十二指腸球部潰瘍并出血1.十二指腸球部潰瘍并出血陳×
         
          2018年8月24日2018年8月24日
         
          首次病程記錄
         
          2018年8月23日23:50
         
          姓名:病歷
         
          年齡:54歲
         
          單位職業:中國×××建設總公司職工
         
          因“間斷嘔血、黑便11年,加重6小時”于2018年8月23日23:00入院。
         
          綜合病例特點:
         
          1.中年男性。
         
          2.病史要點病人緣于1997年冬季無明顯誘因出現嘔血、黑便,嘔吐物為咖啡色伴食物殘渣,伴頭暈、乏力、腹脹及上腹部隱痛,曾在我科住院治療,胃鏡檢查提示為十二指腸球部潰瘍,經治療后病愈出院。其后曾4次出現上述癥狀住我科治療,多于過度勞累后及秋冬季易發病,需間斷服用“洛賽克、吉福士”等Y物治療,病情基本穩定。但此次病人于入院前6小時無明顯誘因再次出現嘔咖啡色血性物1次,總量約300ml,并解不成形黑便1次,量約600ml,期間無明顯腹痛,病人無發熱、黃疸,無頭暈及心悸,急送我院急診科,急診查大便潛血試驗陽性,血常規WBC18.8×10/L,Hb117g/L,為求進一步診洽,急診科以“十二指腸球部潰瘍并出血”收人我科。
         
          3.既往史高血壓病病史5年,無自覺癥狀,長期口服“絡活喜”,5mg,1次/日,血壓基本控制在正常范圍,否認冠心病、糖尿病史,否認肝炎、結核等傳染病史和手術外傷史。
         
          4.查體體溫36.9℃,脈搏100次/分,呼吸18次/分,血壓14.7/9.33kPa(110/70rmmHg)。神志清楚,瞳孔等大等圓,咽部無充血,扁桃體不大,口唇無發紺。頸軟,假狀腺不大,氣管居中。胸廓對稱,叩診呈清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音及哮鳴音。心濁音界不擴大,心率100次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,無移動性濁音。雙下肢無凹陷性水腫。腱反射正常,未引出病理反射。
         
          5.輔助檢查血常規:WBC18.8×10/L,Hb117g/L;大便潛血試驗陽性;胸片示:兩肺未見實質性浸潤,左肺陳舊結核灶。擬診討論:病人男性,54歲,因間斷嘔血、黑便11年,加重6小時入院。病人緣于1997年冬季無明顯誘因出現嘔血、黑便,嘔吐物為咖啡色伴食物殘渣,伴頭暈、乏力、腹脹及上腹部隱痛,曾在我科住院治療,胃鏡檢查提示為十二指腸球部潰瘍,經治療后病愈出院。其后曾4次出現上述癥狀住我科治療。此次病人于入院前6小時無明顯誘因再次出現嘔咖啡色血性物1次,總量約300ml,并解不成形黑便1次,量約600rml。高血壓病病史5年,長期口服“絡活喜”,5mg,1次/日,血壓基本控制在正常范圍。體檢:BP14.7/9.33kPa(110/70mmHg),心率100次/分,腹部平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,未觸及包塊,肝肺濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,無移動性濁音,腸鳴音活躍。
         
          診斷:①十二指腸球部潰瘍并出血;②高血壓病。
         
          診liáo計劃:①護理:一級護理;②飲食:禁食;③化驗:急查血常規、血型,血糖,肝、腎功能及電解質,查血、尿、便常規及大便潛血試驗,手術感染八項,生化全套,血沉等;④檢查:心電圖、腹部B超、急診電子胃鏡;⑤治療方案:抑酸、止血、補液等對癥支持治療。
         
          彭××2018年8月24日周×醫師
         
          查房記錄
         
          周×醫師上午查房,聽取病歷匯報后指示:病人既往十二指腸球部潰瘍病史多年,曾間斷出現上消化道出血,本次再發嘔血及黑便,無明顯腹痛,診斷考慮為十二指腸球部潰瘍。目前病人病情不穩定,出血未完全停止,建議行急診電子胃鏡檢查。已向家屬講明,急診內鏡檢查的必要性,家屬表示理解,并簽署了特殊檢查知情同意書。
         
          陳×
         
          2018年8月24日16:00今日行急診電子胃鏡檢查。提示十二指腸球部潰瘍并活動性出血,行鏡下注射止血治療,以7%高滲鹽水加腎上腺素液1mg出血血管周圍局部多點注射,并行胃鏡下10%孟氏液噴灑止血,病人突然出現面色蒼白、大汗,煩躁不安,心率110次/
         
          分,及時給予懸澤紅細胞1U靜脈滴注,地西泮10mg,非那根25mg肌內注射鎮靜,病人癥狀緩解。護送安返病房。
         
          陳×
         
          2018年8月25日毛××主任
         
          查房記錄
         
          病人生命體征平穩,急診胃鏡鏡下注射治療后未再出現嘔血及黑便情況,說明止血治療有效。毛主任查房后指示:病人診斷明確,治療有效,可繼續目前治療,同時注意觀察生命體征變化,防止再發上消化道出血。已遵囑執行。部分化驗檢查結果回報:血常規:WBC14.2×109/L,N79%,RBC3.45×1012/L,Hb76g/L,生化全套:血糖8.2mmol/L,尿、糞常規未見異常,糞潛血試驗(+),凝血三項、血沉結果未見異常,手術感染八項結果正常。因病人既往無糖尿病病史,血糖增高考慮與輸液有關,擇期復查血糖。心電圖結果:竇性心律,不正常心電圖:①左心室高電壓;②T波改變。腹部B超結果:脂肪肝,膽、脾、雙腎未見異常。
         
          陳×2018年8月30日
         
          近目病人一般情況可,無特殊不適主訴。排便為黃色成形便,化驗檢查大便潛血試驗陰性。復查血常規及血糖均正常。治療:口服奧美拉唑(洛賽克)早20mg、晚20mg,果膠鉍100rmg口服3次/日,以保護胃黏膜,因出血已停止,可出始抗幽門螺桿菌治療,加用克拉霉素0.5g,2次/日,共7日。繼續目前治療,如病情無特殊變化,觀察幾日后可出院,院外口服Y物治療。
         
          陳×
         
         
          2018年9月4日
         
          姓名:王××,性別:男,年齡:54歲,單位職業:中國×××建設總公司職工。
         
          入院日期:2018年8月23日,出院日期:2018年9月4日,共住院12天。
         
          入院情況:病人緣于1997年冬季無明顯誘因出現嘔血、黑便,嘔吐物為咖啡色伴食物殘渣,伴頭暈、乏力、腹脹及上腹部隱痛,曾在我科住院治療,胃鏡檢查提示為十二指腸球部潰瘍,經治療后病愈出院。其后曾4次出現上述癥狀住我科治療,多于過度勞累后及秋冬季易發病,需間斷服用“洛賽克、吉福士”等Y物治療,病情基本穩定。但此次病人于入院前6小時無明顯誘因再次出現嘔咖啡色血性物1次,總量約300rml,并解不成形黑便1次,量約600ml,期間無明顯腹痛,病人無發熱、黃疸,無頭綠及心悸,急送我院急診科,以“十二指腸球部潰瘍并出血”收入我科。入院查體:一般情況可,心肺未查及陽性體征,腹部平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,未觸及包塊,肝肺濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,無移動性濁音,腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。
         
          入院診斷:①十二指腸球部潰瘍并出血;②高血壓病。
         
          診liáo經過:經血、尿、便常規,大便潛血試驗、生化全套,血型,手術感染八項、心電圖、腹部B超、胸部正側位及急診胃鏡等檢查,診斷為:①十二指腸球部潰瘍并出血;②高血壓病。經過止血、補液、制酸、保護胃黏膜等治療。
         
          出院時情況:一般情況可,大便轉為黃色,無黑便,化驗檢查:大便潛血試驗為陰性。
         
          出院診斷:①十二指腸球部潰瘍并出血;②高血壓病。
         
          出院醫囑:①繼續口服制酸、保護胃黏膜及抗Hp等治療:口服奧美拉唑(洛賽克)早20rmg、晚20mg,果膠鉍100mg,口服,3次/日,克拉霉素(共7日)0.5g,2次/日。②1個月后返院復查胃鏡;③注意飲食衛生,勿食生冷刺激性食物。
         
          陳×
         


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